Как готовиться после провала экзамена?

Готовьтесь параллельно по всем этапам экзамена, которые вам необходимо сдать. Возьмите дополнительные часы наката, отрабатывайте билеты в образовательной программе, возьмите 1-2 консультации с преподавателем по теории.

Если в вашей автошколе не предусмотрена услуга дополнительного наката, то вы можете найти частного автоинструктора. Например, на сайте profi.ru есть отдельный раздел «Автоинструкторы». Частный автоинструктор адаптируют обучение под ваши особенности и задачи и сможет в кратчайшие сроки подтянуть ваши слабые стороны.

получение и замена » Суспільно – політична газета «СЛОВО»

Інформація до новини

• Дата: 3-10-2019, 13:00
• Сообщить о ошибке

3-10-2019, 13:00

Водительские права 2019: получение и замена

Категорія: Новини / Правовий лікнеп

У нас з’явився канал в Telegram, в якому ми будемо ділитися з Вами новинами

В Украине, согласно законодательству, управлять транспортными средствами можно лишь при наличии национального водительского удостоверения (водительских прав) соответствующей категории.
На сегодняшний день выдача прав является одной из самых востребованных услуг, предоставляемых сервисными центрами Министерства внутренних дел. Ежегодно в стране выдается несколько сотен тысяч водительских удостоверений. Так, по данным МВД, в 2019 году впервые водительские права получили 360 256 украинцев.

Как получить водительское удостоверение впервые (пошаговая инструкция)?
Процедура получения прав в 2019 году предусматривает прохождение четырех обязательных этапов: обучение в автошколе, прохождение медицинского осмотра, сдача теоретического и практического экзамена, получение водительского удостоверения.
Шаг 1. Обучение в автошколе
От выбора учебного заведения будет зависеть качество полученных вами теоретических знаний и практических навыков вождения. Поэтому к выбору автошколы стоит подходить серьезно. Обязательно уточните наличие лицензии МОН и аттестата аккредитации МВД.
Сроки и стоимость обучения на курсах вождения зависят от выбранной категории транспортных средств.

Замена водительского удостоверения
В соответствии с «Положением о порядке выдачи удостоверений водителя и допуска граждан к управлению транспортными средства», замена водительских прав производится в таких случаях:

Что делать, если права были испорчены?
В случае непригодности водительского удостоверения к использованию, в том числе по причине повреждения или нечитаемости надписей, производится замена на новое удостоверение. При получении новых водительских прав старое удостоверение изымается, поэтому независимо от внешнего вида испорченного документа его необходимо иметь при себе.
Что надо для обмена водительских прав?
– паспорт или другой документ, удостоверяющий личность
– водительское удостоверение
– медицинская справка
– копии справки ИНН

Как поменять водительское удостоверение при изменении личных данных?
В соответствии с п. 2.26 «Інструкції про порядок приймання іспитів для отримання права керування транспортними засобами та видачі посвідчень водія», обмен водительских прав в связи с изменением Ф. И.О. владельца, в т.ч. после замужества, производится на основании документа, подтверждающего такое изменение.
Список документов, необходимых для замены водительского удостоверения после смены личных данных (фамилия, имя и отчество):
– гражданский паспорт
– идентификационный код
– медицинская справка + права
– свидетельство об изменении Ф.И.О.
– свидетельство о регистрации брака
Стоимость замены водительских прав после изменения фамилии, имени, отчества, а также после регистрации брака – 201 гривна.

Как открыть новую категорию прав в 2019 году: порядок замены удостоверения водителя
Каждая категория предоставляет право на управление определенным типом автотранспорта, поэтому открытие новой категории в водительском удостоверении — возможность законно водить очередное транспортное средство. При этом старые права изымаются, и вместо них выдается водительское удостоверение с указанием всех новых категорий.
В соответствии с Правилами, чтобы открыть другую категорию, необходимо пройти курс обучения по управлению соответствующим транспортным средством. При этом для выдачи водительского удостоверения с открытием низших категорий достаточно справки из автошколы о прохождении 20-часовой подготовки по вождению.
Для получения прав с новой категорией достаточно сдать экзамен по вождению ТС соответствующей низшей категории. Но это лишь при условии, что последние 12 месяцев вы ездили за рулем. Если факт управления транспортным средством (по одной из действующих категорий) подтвердить нельзя — придется дополнительно сдать экзамен на знание Правил дорожного движения.
Оформление и выдача удостоверения водителя с получением права на управление транспортными средствами другой категории производится при подаче следующего пакета документов:
– заявление установленного образца (заполняется в ТСЦ)
– украинский паспорт или документ, удостоверяющий личность и гражданство
– копия справки о регистрационном номере учетной карточки плательщика налогов
– документ, подтверждающий управления транспортными средствами (при необходимости)
– свидетельство об окончании курсов по подготовке, переподготовке водителей
– оригинал и ксерокопии документов о замене Ф. И.О. (в случае их замены)
– медицинская справка о пригодности к управлению ТС
– справка о прохождении 20-часового курса обучения
– водительское удостоверение
– квитанции об оплате сбора
Стоимость замены водительского удостоверения в Украине в 2019 году составляет 227 гривен (при получении другой категории) и 214 грн. (в случае открытия низшей категории).

Как восстановить утраченные или похищенные водительские права?
Первое, что следует сделать при потере прав – уведомить сервисный центр МВД, а в случае кражи удостоверения — управление Нацполиции. После вашего обращения сотрудниками ТСЦ будет произведена проверка факта выдачи вам ранее водительских прав. Если никаких нарушений выявлено не будет, в течении пяти рабочих дней будет оформлено и выдано новое удостоверение водителя.
Для восстановления водительских прав в Украине в 2019 году необходим следующий набор документов и справок:
– паспорт и идентификационный код
– справка из полиции (в случае кражи)
– медицинская справка.

Если по данной теме у вас возникли дополнительные вопросы, обращайтесь в Юридическую клинику Национального университета «Одесская юридическая академия», работает ежедневно с 15:00 до 18:00, в субботу с 10:00 до 13:00, выходной день – воскресенье. Запись на прием осуществляется каждую среду с 10:00 до 14:00 по номеру телефона (048)777 – 27 – 61, или по адресу: 65009, г. Одесса, ул. Черняховского, 2.

Ключове слово: удостоверения, водительского, водительских, права, категории, удостоверение, справка, документов, случае, замены, медицинская, производится, водительское, свидетельство, транспортными, паспорт, окончании, обучения, водителя, управлению

Якщо ви виявили помилку на цій сторінці, виділіть її і натисніть Ctrl+Enter.

Повернутися

Шановний відвідувач, Ви зайшли на сайт як незареєстрований користувач.
Ми рекомендуємо Вам зареєструватися або увійти на сайт під своїм ім’ям.

Как получить водительские права в Германии

Процесс получения немецких прав в обмен на иностранные или через обучение вождению. Стоимость, содержание занятий, нюансы.

Дисциплина и аккуратность немецких водителей основана на чёткой системе государственного контроля получения водительских удостоверений. В Германии нельзя купить права или договориться о самостоятельном изучении теории: кандидаты в водители проходят теорию и практику в автошколе и сдают экзамен независимым экспертам. В статье расскажем как получить права категории «Б» или обменять иностранные на немецкие.

Выбираем школу

Чтобы получить водительское удостоверение, жители Германии учатся в специальных школах. Проживающие в Германии изучают отзывы тех, кто уже прошёл обучение и получил права: расспрашивают коллег, соседей и других знакомых. После сбора отзывов изучают школы в интернете и идут на пробный урок — некоторые школы приглашают на занятие по теории или по практике — Schnupperkurs.

Для срочной выдачи прав работают школы с ускоренным курсом: за неделю проходят теорию и практику, но занимаются с утра до вечера. В других школах учатся от нескольких месяцев до полугода. Временных гарантий нет — всё зависит от человека.

На выбор школы влияет расположение, цена и объем занятий. Стоимость одного часа занятий, учебных материалов и сборов определяет школа, поэтому цены разные. Будущие водители просят у школы образец контракта — Ausbildungsvertrag — внимательно изучают, спрашивают на каких автомобилях учатся и сдают экзамен, как проходят уроки, какой график занятий, сколько потоков курсантов. Например, если в школе только один поток и слушатель пропустил теоретическое занятие, придётся ждать несколько месяцев до следующего набора. Если школа набирает одновременно несколько потоков в разных филиалах, разрешают закрыть пропуск в другом месте.

Оплачиваем обучение

Сначала слушатели платят базовый сбор за теорию — Grundgebühr. Стоит в пределах 50-400€ и зависит от метода обучения: в одних школах просто зубрят билеты для сдачи экзамена, в других — подробно объясняют правила и нюансы. Учебный материал покупают отдельно: в школе или самостоятельно.

По ходу прохождения теории преподаватель предлагает начинать практику — ориентировочно через 4-6 недель после начала теории, зависит от кандидата в водители. После первого урока вождения платят обязательную часть за 12 часов практики, положенных по закону: частями или сразу в зависимости от правил школы. За экзамен платят отдельно.

По закону базовый сбор не может быть дороже 10 обычных часов вождения, а часы вождения ночью и автобан — дороже полуторной стоимости базового. Сбор за подготовку к экзамену не может быть дороже, чем 5 обычных часов вождения.

Например, в автошколе час вождения стоит 20€. Тогда базовый сбор — не больше 200€, автобаны и ночные часы — не больше 30€. Есть ещё сбор за подготовку к экзамену, по желанию — не дороже 100€.

В Германии дают кредит на получение прав: банк оплачивает счета от автошколы, а водитель платит банку ежемесячный фиксированный взнос.

В среднем на получение прав в Германии тратят 1500€, если сдают с первого раза. За каждую дополнительную попытку будущие водители платят отдельно.

Собираем документы

Кандидаты в водители собирают документы до начала теоретических занятий или параллельно с ними — правила устанавливает автошкола. Список документов выдают в школе. Там же можно задать уточняющие вопросы.

Документы

1. Тест зрения — проходят в магазине оптики или у окулиста. Стоит 5-10€ и занимает три минуты. По результатам теста выдают справку, в которой указывают, нужны будущему водителю очки или нет. Если по справке очки нужны, без них к практическим занятиям не допустят и водить потом тоже можно только в очках. За вождение без очков или линз при наличии пометки о необходимости Sehehilfe серьёзно штрафуют.
2. Фото 3х4 см (4 шт.) — делают за 10€ в фотоателье или за 5€ в фотоавтомате. Школе без разницы: главное, чтобы было хорошее качество. Одна фотография уходит в личное дело в автошколе, ещё две для анкеты в местных органах власти, последняя — остаётся в картотеке водителей полиции. Если оказалось, что для вождения нужны очки — лучше фотографироваться сразу в них, чтобы при предъявлении прав не задавали лишние вопросы.
3. Заявление о желании получить водительское удостоверение — подают в местный орган власти. К заявлению прикладываются две фотографии и сбор за изготовление — 35€. Права изготовят через несколько дней и оставят в архиве до окончания обучения.
4. Справка об окончании курсов первой помощи — в автошколе рассказывают где и как её получить. Например, слушатель проходит курс в субботу с 9:00 до 18:00. Занятия увлекательные и несложные: тренер показывает как делать перевязку и искусственное дыхание, даёт полезные советы по сохранению жизни и здоровья.

После сбора документов, оригиналы относят в автошколу, а копии оставляют себе — пригодятся для открытия других водительских категорий или на работе.

Проходим теорию

Если в школе разрешают проходить теорию до сбора документов — слушатели приступают к занятиям после подписания контракта. По закону, чтобы получить водительское удостоверение категории «Б» — вождение легковых автомобилей с максимально допустимой общей массой 3,5 т. — проходят минимум 14 часов теории. Теория состоит из 12 часов базовых занятий — Pflichtstunden— и 2 дополнительных часа — Zusatzstunden.

На занятиях будущих водителей готовят к теоретическому экзамену. Происходит это по-разному: в одних школах преподаватели читают лекции по правилам дорожного движения, в других — заполняют с курсантами тренировочные задания.

Тренировочные билеты заказываются онлайн. Не помешает приобрести программу-тренажёр для понимания базовых ситуаций на дороге. Билеты с заданиями меняют каждый год, но вопросы в основном одинаковые.

Всего в каталоге полторы тысячи вопросов. Один и тот же вопрос попадается в различных вариациях. Иногда билеты с картинками. Возможны несколько вариантов ответов и требуется точное совпадение, иначе засчитывается ошибка. Каждый вопрос имеет “стоимость” в 2-5 штрафных баллов. Много внимания уделяется безопасности и приоритету проезда перекрестков. Эти вопросы часто “стоят” 5 баллов. Сложность не всегда коррелирует с количеством баллов. Вопросы бывают составлены так, что приходится применять математическую логику, чтобы упростить вопрос и понять, что же, собственно, спрашивается. Порой кажущийся очевидным и правильным ответ ошибочный! Используются даже отрицания отрицаний и очень странные речевые обороты. В общем, будьте внимательны!

Выгодно комбинировать разные водительские категории, потому что некоторые теоретические занятия на категорию «Б» засчитывают и для категории «А». Если получать отдельную категорию позже, то придётся снова проходить обязательные часы теории и платить за них.

Практикуемся

После прохождения половины теоретических курсов, ученик приступает к практике. Слушатель сам решает: проходить теорию и практику одновременно или по очереди.

Если человек получает права впервые, то по закону он должен наездить минимум 12 академических часов: 3 часа ночью, 4 часа по автобанам, остальные 5 — как угодно. Но в среднем немцы берут 24 часа вождения до первой попытки сдать экзамен.

Учащийся сам договаривается с преподавателем о графике занятий. Максимальная продолжительность одного урока — 2 часа. Преподаватель «водит» ученика по тем маршрутам, на которых он будет сдавать экзамен и отрабатывает главные элементы движения многократными повторениями. Например, в Германии строго наказывают за непропускание пешеходов на пешеходном переходе. Если курсант допустил такую ошибку на экзамене — это провал. Такое же наказание следует за проезд на красный свет светофора, неполную остановку у знака «Стоп» или у «стоп-линии», за создание любой опасности для участников движения или за несвоевременную реакцию на опасность.

Советы по практическим занятиям:

• Когда садишься в машину, надо отрегулировать положение сиденья и зеркала под себя. Не просто проверить, что подходит, а именно отрегулировать кресло, руль и зеркала.
• Про ремень безопасности даже напоминать не надо, правда?
• Трогаясь обязательно включайте левый поворот, даже если едете прямо.
• При манёврах обязательно вертите головой, когда смотрите в зеркала. Но и этого недостаточно. Смотрите через левое плечо, убедитесь, что никому не помешаете. Если несколько раз не сделать так на экзамене, экзаменатор посчитает ученика невнимательным и констатирует провал.
• Обе руки постоянно держите на руле, кроме моментов, когда переключаете передачи.
• На автобане едьте не быстрее 140 км/ч, даже если ограничений нет.
• Если инструктор молчит и не делает замечаний, всё хорошо. Просто едем прямо не переспрашивая.
• Превышать скорость нельзя, но прощается, например, 52 при разрешенных 50. Главное сразу сбросить скорость до разрешенной.
• Необоснованно медленно ехать тоже нельзя. Минус 5 от разрешенной скорости допустимо.
• Особое внимание уделяйте круговому движению.
• В “зоне 30”, где множество непросматриваемых равнозначных перекрестков, на каждой улочке требуется приостановиться и проверить, что справа нет помех.
• Узкие улочки с припаркованными машинами следует проезжать аккуратно и медленно, обращая особое внимание на пешеходов и велосипедистов.
• По улице с односторонним движением едьте по центру дороги. Перед своим поворотом налево держитесь левее, направо — правее.
• Будьте внимательны, предписывающие и запрещающие знаки бывают скрыты домами или деревьями.
• В жилых зонах максимальная скорость 7 км/ч. Надо ехать на первой передаче на минимальных оборотах, держа ногу на тормозе. Нужно явно показать, что поставили ногу на педаль тормоза.

Манера вождения в немецких городах значительно отличается от принятого на постсоветском пространстве. Водители вокруг очень вежливы и терпеливы, помогают друг другу передвигаться в потоке, соблюдают правила и пекутся о безопасности.

Сдаём экзамены

После 14 часов теории слушатель сдаёт теоретический экзамен, даже если продолжает проходить практику. Экзамен сдают на планшетах, на любом языке — об этом предупреждают в автошколе при подписании договора. Но лучше позвонить или написать в организующую тестирование компанию (обычно TÜV или DEKRA) перед сдачей экзамена и подтвердить выбор языка. Если ученик запустил приложение, а выяснилось, что язык не тот, который запрашивался — менять язык уже поздно и это считается оплаченной попыткой.

На экзамене кандидаты решают тест с множественным выбором ответов: учеников проверяют на знание правил дорожного движения и на адекватную реакцию на дороге. Стоимость сдачи экзамена — 90€. Если не сдал с первого раза, слушатель посещает ещё два занятия в автошколе и через 2 недели проходит тестирование повторно. Сдавать теорию разрешают три раза. Если не получилось, придётся ждать три месяца. Если после перерыва опять не получилось сдать три раза — придётся пройти медико-психологическое обследование — MPU. Если результат положительный, дают ещё две попытки сдать теорию. Если нет — о правах можно забыть. Важно: если с первого теоретического занятия прошел год, а экзамен не сдан — обучение начинают сначала.

Практический экзамен принимают специальные независимые экзаменаторы: их невозможно подкупить или разжалобить. Экзамен проходит на немецком. Из лояльности проводящий проверку может перейти на английский, но не обязан этого делать.

Необходимое условие для допуска — успешная сдача теории.

Многое зависит от везения. Узнавайте у инструктора важные слова и фразы, которые будут использоваться на экзамене. Допускается заказать сертифицированного переводчика, который садится в машину и переводит в синхронном режиме. Но такой вариант очень дорогой. Обычно достаточно выучить пару десятков слов: налево, направо, прямо, разворот, паркова и прочие команды.

Экзаменатор сидит на заднем сидении автомобиля и следит за действиями экзаменуемого. Если экзамен не сдан, ученик немедленно покидает водительское место и передаёт управление преподавателю. Для допуска ко второй попытке курсант обязан пройти ещё 10 часов практических занятий. Повторная попытка возможна не ранее чем через 2 недели. Ограничений на количество проваленных экзаменов по вождению нет.

Проверка длится максимум 45 минут и стоит 150-250€. В конце экзамена задают один теоретический вопрос на понимание устройства управления автомобилем. Например, как включить дальний свет или как проверить, исправен ли стояночный тормоз. Но если немецкий ученика недостаточен для понимания вопросов, экзаменатор вправе пропустить данный этап. Помехой для зачёта это не является.

Когда экзамен сдан, экзаменатор тут же выдаёт водительское удостоверение, если оно уже готово. Иначе выдаётся справка-разрешение, с которой надо отправляться в Führerscheinstelle.

Ездим с немецкими правами

Водительское удостоверение выдают в виде пластиковой карточки с фотографией и данными водителя.

На правах указывают личные данные, срок действия, место выдачи, индивидуальный номер в базе данных и присвоенные категории с обратной стороны

С 2013 немецкие права выдают на 15 лет, а потом автоматически продлевают. Если водитель собирается использовать права в другой стране — он оформляет международное водительское удостоверение в местной ратуше. Это бумажное приложение к правам с переводом на разные языки мира. Стоимость — 16€.

Чтобы получить права в Германии

1. Выберите автошколу по расположению, цене, отзывам, способу обучения.
2. Соберите документы по списку.
3. Пройдите теорию и практику.
4. Сдайте экзамен.
5. Приготовьте минимум 1500€.

Водительские права в Германии получают с 18 лет. Местные стараются получить удостоверение в год совершеннолетия.

Обмен Иностранных Прав в Германии

Если у жителя Германии действующие права другой страны, полученные до переезда, можно поменять на аналогичную немецкую категорию для A или B. В первые полгода с момента регистрации по месту жительства в Германии разрешается ездить по иностранным документам.

Иностранец, имеющий разрешение на пребывания в стране сроком менее года и намерение затем покинуть страну, например, студент, вправе один раз запросить в Führerscheinstelle увеличение срока использования иностранных прав до года. За пределами разрешённого срока вождение по иностранным документам приравнивается к езде без прав и наказывается штрафом до 5000€, а также дальнейшими карами вплоть до тюремного заключения при обнаружении отягчающих обстоятельств.

Удостоверение полученное в стране ЕС или Исландии, Лихтенштейне и Норвегии разрешается не менять, при условии, что оно выдано до иммиграции в Германию и не в обмен на иностранные, а с нуля.

Права ряда стран, например, Израиля, Японии, Швейцарии, Сербии, большинства штатов США, обмениваются без проверок просто по заявлению в Führerscheinstelle. Полный список определяется приложением 11 к закону FeV. В остальных случаях для обмена потребуется сдать теоретический и практический экзамены. Процесс такой же как в случае обучения, но без посещения теоретических занятий. Брать уроки вождения закон не обязывает, но рекомендуется взять несколько часов, чтобы не завалиться на экзамене.

Дополнительно к списку документов необходимо приложить перевод иностранных прав на немецкий язык.

Мы делаем перевод иностранных прав через немецкого присяжного переводчика удалённо по сканам с пересылкой по Германии за 30€ с русского и 39€ с украинского.

Перевести

Затем требуется обратиться в ADAC, чтобы авторитетный автоклуб подтвердил наличие категорий и соответствие их немецким. Подтверждение надо передать в Führerscheinstelle. Они направляют запрос в страну выдачи, чтобы легальность и действительность документы. Результат сообщают в автошколу. После проверки автошкола записывает на экзамен.

Обмен иностранных прав в Германии влетает иммигрантам в суммы свыше 1000€

Немецкое ведомство при обмене вправе забрать права у иностранца. Поэтому заранее сделайте несколько копий водительского удостоверения. Это пригодится, например, при оформлении автостраховки, чтобы зачесть иностранный стаж вождения.

13-03-2021, Степан Бабкин

Из экзамена на водительские права уберут «площадку»

03 декабря 2019, 16:25 Автомобили

close

100%

ГИБДД сообщает, что водители перестанут сдавать для получения прав «площадку» с 1 октября 2020 года. Прием экзамена в такой форме исключается для претендентов на права категорий B, C и D. Правительство уже готовится подписать документ.

Автомобилистам, собирающимся получить водительские права категорий B, C и D, теперь не придется сдавать экзамен на закрытой площадке. Как сообщает ТАСС со ссылкой на начальника отделения экзаменационной работы управления надзорной деятельности Госавтоинспекции Николая Гилякова, нововведение вступит в силу с 1 октября 2020 года.

«Исключается прием экзамена на закрытой площадке для [вышеуказанных] категорий», – подчеркнул сотрудник ГИБДД.

По словам Гилякова, ведомство готовит ряд нормативно-правовых актов. Документ уже находится в правительстве РФ, его готовят к подписанию.

В начале января в проект экзамена на получение водительских прав были внесены изменения по инициативе ГИБДД. Документ опубликовали на федеральном портале проектов нормативных правовых актов. Теперь претенденты на получение удостоверения водителя будут сдавать единый экзамен по вождению, а разделение на «город» и «площадку» осталось в прошлом.

Проверка знаний и умений автомобилиста будет начинаться на закрытых площадках «преимущественно за пределами жилой застройки», а инструктор автошколы больше не сможет находиться в салоне.

Кандидаты в начале экзамена должны будут продемонстрировать первоначальные навыки вождения на «закрытых площадках и автодромах». Кроме того, для первой части экзамена подойдут территории с твердым покрытием и ограниченные для движения пешеходов, участки дорог с малоинтенсивным движением и тупики – все они должны быть расположены «за пределами жилой застройки».

Экзаменуемый должен показать знание ПДД и автомобиля в условиях полноценного городского трафика. В частности, кандидат должен показать умение совершать левый и правый повороты, проезд нерегулируемого перекрестка, пешеходной «зебры», обгона других автомобилей и параллельной парковки. Также на автодроме инструктор будет проверять навыки водителя по заезду в бокс, параллельной парковке, парковке у погрузочной эстакады и развороту в ограниченном пространстве.

В ГИБДД будут проверяться также навыки начала движения и остановки на подъеме и спуске. Опциональными стали пересечение железнодорожного переезда, проезд регулируемого перекрестка и перестроение на многополосной дороге. Кроме того, в документе содержатся условия для аннулирования результатов экзамена.

Кроме того, ГИБДД собирается отказаться от использования заранее известных участнику экзамена маршрутов.

В апреле стало известно, что ГИБДД собирается изменить задачи теоретического экзамена на получение водительских прав. Как заявили в МВД России, количество экзаменационных задач может быть расширено к 2020 году. Может быть убрано право на один неправильный ответ на экзамене, а также «изменится систематизация по категориям».

«С учетом данных президентом России поручений в части повышения требований к сдаче экзаменов [для получения] водительских удостоверений запланирована переработка экзаменационных задач»,

— говорится в заявлении ведомства. Сейчас прорабатываются вопросы «расширения количества экзаменационных задач». Кроме того, вопросы систематизируются – в зависимости от принадлежности к определенной категории транспортного средства.

Ранее Госавтоинспекция ввела мораторий на изменения в правилах дорожного движения. По мнению главы Научного центра безопасности дорожного движения МВД РФ Дмитрия Митрошина, «все замучены и запутаны» поправками в ПДД.

Мораторий касается лишь МВД — изменения в правила смогут вносить и Минтранс, и правительство РФ. «Но сами мы настроены на то, что сейчас пока эту деятельность немного приостановить», – отметил Митрошин.

В последнее время ГИБДД приняла большое количество поправок к правилам дорожного движения. Некоторые автовладельцы даже требуют ввести экстра-курс в автошколах для изучения этих изменений в ПДД.

В октябре 2018 года сообщалось, что МВД России начало разработку поправок в КоАП в части повышения ответственности за вождение без прав.

Как заявила официальный представитель МВД России Ирина Волк, законопроектом предлагается установить повышенную ответственность за повторное управление транспортным средством лицом, не имеющим права управления. Планируется, что данные изменения позволят предупредить совершение новых правонарушений данной категории, а также снизить количество ДТП и тяжесть их последствий.

Подписывайтесь на «Газету.Ru» в Новостях, Дзен и Telegram.
Чтобы сообщить об ошибке, выделите текст и нажмите Ctrl+Enter

Новости

Дзен

Telegram

Картина дня

Военная операция РФ на Украине. День 208-й

Онлайн-трансляция военной спецоперации РФ на Украине — 208-й день

08:17

«Осудить действия Кремля». Россияне столкнулись с «вопиющими требованиями» на латвийской границе

Латвия, Литва, Польша и Эстония перестали пускать граждан РФ с 00:00 19 сентября

10:28

«Прошу зачислить меня в ряды иноагентов, ибо я солидарна с мужем»

Певица Алла Пугачева попросила Минюст признать ее иноагентом

18. 09.2022, 18:45

Губернатор Курской области Старовойт: в Льгове и 15 селах нет электричества после урагана

Захарова заявила о готовности Москвы обсуждать с Вашингтоном дела Грайнер и Уилана

Названа причина утечки аммиака на хладокомбинате в Новосибирске

«Известия»: в России могут ввести бесплатный проезд по платным трассам для электромобилей

Новости и материалы

Кейт Миддлтон пришла на прием в любимом жемчужном ожерелье Елизаветы II

Болельщики «Антальяспора» раскритиковали Кудряшова за ошибку в матче против команды Дзюбы

В Красноярском крае 12-летний мальчик случайно застрелил 14-летнего друга из ружья

Менеджер боксера Усика заявил, что Фьюри боится украинца и уклоняется от боя

МИД Украины назвал вопрос увеличения поставок оружия одним из приоритетов на ГА ООН

ОДКБ назвала неприемлемым применение силы Киргизией и Таджикистаном для решения споров

В России за сутки выявили 49 488 новых случаев коронавируса

В Польше потребовали объяснение от Германии после слов канцлера Шольца о ревизии границ

Игорь Матвиенко заявил, что считает Валю Карнавал «великой певицей»

Министр здравоохранения Казахстана призналась во врачебной ошибке

Власти Курской области: День варенья в Красниково отменен, угощения отправим военным

Reuters: Германия возобновила подачу заявок на поставки газа по «Северному потоку-1»

В ДНР заявили об обстреле колонии со стороны ВСУ

«АвтоВАЗ» опубликовал цены на новые версии Lada Niva Travel

Умер космонавт Валерий Поляков

Продажи мужского парфюма выросли в России за год в 2,5 раза

Червиченко рассказал, почему спартаковец Соболев не дотягивает до топ-форварда

Житель Архангельской области забил стулом друга из-за неправильно растопленного котла

Все новости

«В психбольницах люди раскрепощенные, за ними интересно наблюдать». Интервью с Сергеем Пахомовым

Звезда «Зеленого слоника» Сергей Пахомов рассказал о помощи людям после «Битвы экстрасенсов»

18.09.2022, 21:28

«Не маленькая принцесса, а унижающий агрессор»: может ли мальчик ударить девочку в ответ

Психологи поспорили, может ли мальчик ударить в ответ девочку-агрессора

08:19

Тест: справитесь ли вы с вопросами по русскому языку, в которых все вечно ошибаются

Поставьте существительное в правильную форму

08:18

«Геополитическая ошибка»: Ле Пен раскритиковала «необдуманные» санкции против России

Ле Пен назвала участие Франции в санкциях против России «геополитической ошибкой»

18. 09.2022, 23:27

Места сильных: почему на Южном Урале хочется загадать желание

Три места Южного Урала, которые облюбовали любители эзотерики

18.09.2022, 18:30

«Шольца к этому активно подталкивают из-за океана». Передаст ли ФРГ танки Украине?

РИА «Новости»: Германия может передать Украине танки Leopard

18.09.2022, 16:06

Умер космонавт Валерий Поляков, установивший рекорд по длительности полета в космос

«Киев потеряет треть или половину территории». В ЕС снова заговорили о разделе Украины

Премьер Венгрии Орбан предупредил о возможной потере половины нынешних территорий Украины

«Если вы получаете 72% энергоносителей из России, вам придется очень быстро сдаться»

Трамп предупредил немцев о потере страны из-за сокращения поставок энергоносителей из России

18. 09.2022, 10:27

«Истории, что все подростки едят только фастфуд – миф»: кулинарный блогер – о культуре еды у детей

Блогер Леня Бутер – о том, как накормить подростка правильной едой и не испортить отношения

«Стала корячиться и извиваться»: угадайте, это цитата из классики или рассказ с сайта эротики

Отгадайте, какие из этих цитат принадлежат классикам

18.09.2022, 09:35

Берсерки с мухоморами, нацисты под первитином. Наркотики и допинг для суперсолдат

Как военачальники прошлого учили солдат не есть, не спать и побеждать в бою

18.09.2022, 08:45

Военная операция РФ на Украине. День 207-й

Онлайн-трансляция военной спецоперации РФ на Украине — 207-й день

18. 09.2022, 08:27

Безопасная профилактика первичного кесарева сечения

Резюме: В 2011 году каждая третья женщина, родившая в США, сделала это путем кесарева сечения. Кесарево сечение может спасти жизнь плоду, матери или в некоторых случаях обоим. Тем не менее, быстрое увеличение числа родов с помощью кесарева сечения с 1996 по 2011 год без четких доказательств сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную обеспокоенность тем, что кесарево сечение используется слишком часто. Различия в показателях первородящих, родов в срок, одноплодных родов, кесаревых сечений за головку также указывают на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных кесаревых сечений. Наиболее частые показания к первичному кесареву сечению включают, в порядке частоты, родовую дистоцию, аномальную или неопределенную (ранее неутешительную) ЭКГ плода, неправильное предлежание плода, многоплодную беременность и подозрение на макросомию плода. Безопасное снижение частоты первичных кесаревых сечений потребует различных подходов для каждого из этих, а также других показаний. Например, может быть необходимо пересмотреть определение родовой дистоции, потому что последние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем исторически учили. Кроме того, улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода могут иметь эффект. Также было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как непрерывные роды и поддержка при родах, снижает частоту кесарева сечения. Наружный головной вариант при тазовом предлежании и пробные роды у женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, являются другими примерами вмешательств, которые могут способствовать безопасному снижению частоты первичных кесаревых сечений.

Исходная информация

В 2011 г. каждая третья женщина, рожавшая в США, родила с помощью кесарева сечения 1. Несмотря на то, что частота первичных и тотальных кесаревых сечений в последнее время стабилизировалась, с 1996 г. наблюдался быстрый рост числа кесаревых сечений. до 2011 г. Рисунок 1. Несмотря на то, что кесарево сечение может спасти жизнь плоду, матери или обоим в некоторых случаях, быстрое увеличение числа кесаревых сечений без признаков сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную озабоченность что кесарево сечение используется слишком часто 2. Поэтому для медицинских работников важно понимать краткосрочные и долгосрочные компромиссы между кесаревым сечением и вагинальными родами, а также безопасные и подходящие возможности для предотвращения чрезмерного использования кесарева сечения, особенно первичного кесарево сечение.

Баланс рисков и преимуществ

Роды по самой своей природе сопряжены с потенциальными рисками для женщины и ее ребенка, независимо от пути родоразрешения. Национальные институты здравоохранения в последние годы заказали отчеты, основанные на фактических данных, для изучения рисков и преимуществ кесарева сечения и вагинальных родов. маршрут доставки. Однако для большинства беременностей с низким риском кесарево сечение, по-видимому, представляет больший риск материнской заболеваемости и смертности, чем вагинальные роды 4. Таблица 1.

Трудно выделить заболеваемость, вызванную конкретным путем доставки. Например, в одном из немногих рандомизированных исследований подхода к родам женщины с тазовым предлежанием были рандомизированы для проведения планового кесарева сечения или плановых вагинальных родов, хотя в обеих группах лечения было перекрестное 5. В этом исследовании через 3 месяца при последующем наблюдении женщины чаще страдали недержанием мочи, но не кала, если они были рандомизированы в группу запланированных родов через естественные родовые пути. Однако эта разница уже не была значимой при 2-летнем наблюдении 6. Из-за размера этого рандомизированного исследования в нем не было возможности рассмотреть другие показатели материнской заболеваемости.

Крупное популяционное исследование, проведенное в Канаде, показало, что риск тяжелых материнских заболеваний , определяемых как кровотечение, требующее гистерэктомии или переливания крови, разрыв матки, осложнения анестезии, шок, остановка сердца, острая почечная недостаточность, вспомогательная вентиляция легких, венозная тромбоэмболия кесарева сечения, крупной инфекции, разрыва раны в больнице или гематомы — в три раза выше при кесаревом сечении по сравнению с вагинальными родами (2,7% против 0,9% соответственно) 7. Также существуют опасения относительно долгосрочных рисков, связанных с кесаревым сечением, особенно связанные с последующими беременностями. Частота плацентарных аномалий, таких как предлежание плаценты, при будущих беременностях увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением, от 1% при одном предшествующем кесаревом сечении до почти 3% при трех и более кесаревых сечениях в анамнезе. Кроме того, увеличение числа предшествующих кесаревых сечений связано с заболеваемостью предлежанием плаценты: после трех кесаревых сечений риск того, что предлежание плаценты осложнится приращением плаценты, составляет почти 40% 8. Такое сочетание осложнений не только значительно увеличивает материнскую заболеваемости, но также увеличивает риск неблагоприятных неонатальных исходов, таких как госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии и перинатальная смерть 3 910. Таким образом, хотя первоначальное кесарево сечение связано с некоторым увеличением заболеваемости и смертности, последующие эффекты еще больше из-за риска повторного кесарева сечения при будущих беременностях 11.

Показания к первичному кесареву сечению

Существуют большие региональные различия по штатам в частоте общего числа кесаревых сечений в Соединенных Штатах, от 23% до 40% проведенных кесаревых сечений. Существуют также значительные различия на уровне стационара. Исследования показали 10-кратную вариацию частоты кесарева сечения в больницах США: от 7,1% до 69%.0,9%, и 15-кратный разброс среди женщин с низким риском, от 2,4% до 36,5% 12. Исследования, в которых оценивалась роль материнских характеристик, таких как возраст, вес и этническая принадлежность, постоянно обнаруживали, что эти факторы не полностью объясняют временное увеличение частоты кесарева сечения или ее региональные вариации 13, 14, 15. Эти результаты показывают, что другие потенциально поддающиеся изменению факторы, такие как предпочтения пациентов и различия в практике между больницами, системами и поставщиками медицинских услуг, вероятно, способствуют эскалации частота кесарева сечения.

Чтобы понять, в какой степени можно предотвратить кесарево сечение, важно знать, почему выполняется кесарево сечение. В популяционном исследовании 2011 г. наиболее распространенными показаниями к первичному кесареву сечению были, в порядке частоты, родовая дистоция, аномальная или неопределенная (ранее неутешительная) ЭКГ плода, неправильное предлежание плода, многоплодная беременность и подозрение на макросомию плода. 3 16. Остановка родов и аномальная или неопределенная частота сердечных сокращений плода составляли более половины всех первичных кесаревых сечений в исследуемой популяции. Безопасное снижение частоты первичных кесаревых сечений потребует различных подходов для каждого из этих показаний. Например, может быть необходимо пересмотреть определение родовой дистоции, потому что последние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем считалось исторически. Улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода также могут иметь эффект. Также было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как постоянная поддержка родов, снижает частоту кесарева сечения. Наружный головной вариант при тазовом предлежании и пробные роды у женщин с беременностью двойней, когда первый плод находится в головном предлежании, также могут способствовать безопасному снижению частоты первичных кесаревых сечений.

Вопросы и ответы по клиническому ведению

Какое определение аномально прогрессирующих родов в первом периоде?

Определение патологических родов первого периода

Первый период родов исторически делился на латентную фазу и активную фазу на основе работы Фридмана в 1950-х годах и позже. латентная фаза родов определяется как начинающаяся с восприятия матерью регулярных схваток 17. На основании 9Порог 5-го процентиля, исторически латентная фаза определялась как удлиненная, когда она превышает 20 часов у нерожавших женщин и 14 часов у повторнородящих женщин 18. Активная фаза родов определяется как точка, в которой скорость изменения раскрытие шейки матки значительно увеличивается.

Аномалии в активной фазе родов можно классифицировать либо как протракционные расстройства (более медленное течение, чем обычно), либо как расстройства остановки (полное прекращение прогрессирования). Основанное на работе Фридмана традиционное определение затяжной активной фазы (на основе 95-й процентиль) было раскрытие шейки матки в активной фазе менее 1,2 см/ч у нерожавших женщин и менее 1,5 см/ч у повторнородящих женщин 19. Остановка активной фазы традиционно определялась как отсутствие изменений шейки матки в течение 2 часов и более при наличии адекватных сокращений матки и раскрытии шейки матки не менее 4 см.

Однако более свежие данные Консорциума по безопасному труду были использованы для пересмотра определения современных нормальных родов20. В этом ретроспективном исследовании, проведенном в 19 летВ больницах США была проанализирована продолжительность родов у 62 415 рожениц, каждая из которых родила одноплодный головчатый плод вагинально и имела нормальный перинатальный исход. В этом исследовании 95-й процентиль скорости расширения активной фазы был значительно медленнее, чем стандартная скорость, полученная в работе Фридмана, варьируя от 0,5 см/ч до 0,7 см/ч для нерожавших женщин и от 0,5 см/ч до 1,3 см/ч для женщин. повторнородящие женщины (диапазоны отражают, что при более выраженном раскрытии роды протекали быстрее) Таблица 2.

Данные Консорциума по безопасному труду подчеркивают две важные особенности современного прогресса родов. Рисунок 4. Во-первых, от 4 до 6 см у нерожавших и повторнородящих женщин раскрытие происходит практически с одинаковой скоростью и медленнее, чем исторически описано. Более 6 см повторнородящие женщины раскрывались быстрее. Во-вторых, максимальный наклон скорости изменения раскрытия шейки матки с течением времени (т. е. активная фаза) часто не начинался, по крайней мере, до 6 см. Данные Консорциума по безопасному труду не указывают напрямую на оптимальную продолжительность диагностики протракции в активной фазе или остановки родов, но предполагают, что ни то, ни другое не следует диагностировать до раскрытия 6 см. Поскольку они являются современными и надежными, кажется, что данные Консорциума по безопасному труду, а не стандарты, предложенные Фридманом, должны использоваться для управления трудовыми ресурсами на основе фактических данных.

Как следует вести аномально прогрессирующие роды в первом периоде?

Ведение аномальных родов на первом этапе

Хотя стратегии управления родами, основанные на недавней информации Консорциума по безопасному труду, еще не были оценены, некоторое представление о том, как можно оптимизировать ведение ненормальных родов на первом этапе, можно сделать из предшествующие исследования.

Определения пролонгированной латентной фазы до сих пор основаны на данных Фридмана, и современные исследователи не уделяют особого внимания латентной фазе родов. Большинство женщин с длительной латентной фазой в конечном итоге переходят в активную фазу с выжидательной тактикой. За немногими исключениями, остальные либо перестанут сокращаться, либо с помощью амниотомии или окситоцина (или обоих) достигнут активной фазы 18. Таким образом, длительная латентная фаза (например, более 20 часов у нерожавших женщин и более 14 часов у повторнородящих женщин) не должно быть показанием к кесареву сечению Таблица 3.

При затяжных или остановленных родах в первом периоде обычно рекомендуется введение окситоцина. В нескольких исследованиях оценивалась оптимальная продолжительность аугментации окситоцином перед лицом затяжных или остановленных родов. В проспективном исследовании течения родов у 220 нерожавших женщин и 99 повторнородящих женщин, у которых роды начались спонтанно, оценивалась польза от продления аугментации окситоцином еще на 4 часа (всего 8 часов) у пациенток с дилатацией не менее 3 см и имели неудовлетворительный прогресс (либо задержку, либо остановку) после начального 4-часового периода аугментации 21. Исследователи обнаружили, что среди женщин, получавших по крайней мере 4 дополнительных часа окситоцина, 38% родили вагинально, и ни у одного из них не было новорожденных с 5-минутной оценкой по шкале Апгар. менее 6. У нерожавших женщин период аугментации в течение 8 часов привел к 18% частоте кесарева сечения и отсутствию родовых травм или асфиксии, тогда как если бы период аугментации был ограничен 4 часами, частота кесарева сечения было бы в два раза выше, учитывая количество женщин, которые не добились значительного прогресса через 4 часа. Таким образом, медленные, но прогрессирующие роды в первом периоде родов не должны быть показанием к кесареву сечению. Таблица 3.

Исследование, в котором приняли участие более 500 женщин, показало, что увеличение минимального периода аугментации окситоцином для остановки активной фазы с 2 часов как минимум до 4 часов позволило большинству женщин, у которых прогресс не достиг отметки в 2 часа, рожать через естественные родовые пути без неблагоприятное влияние на неонатальный исход 22. Исследователи определили остановку родов в активной фазе как прогрессирование родов на 1 см или менее в течение 2 часов у женщин, которые начали роды спонтанно и имели раскрытие не менее 4 см на момент постановки диагноза остановки. Частота вагинальных родов у женщин, у которых не было прогресса, несмотря на 2-часовую аугментацию окситоцином, составила 9.1% для повторнородящих женщин и 74% для нерожавших женщин. У женщин, у которых не наступило прогрессирование, несмотря на 4 часа введения окситоцина (и которым лечение окситоцином продолжалось по решению лечащего врача), частота вагинальных родов составила 88% у повторнородящих женщин и 56% у нерожавших женщин. Впоследствии исследователи подтвердили эти результаты на другой когорте из 501 проспективно управляемой женщины. женщины достигают вагинальных родов без увеличения неонатальных осложнений 24. Следует отметить, что затяжной первый период родов был связан с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но неясно, является ли эта связь причинно-следственной (т. е. развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительные роды). Таким образом, хотя эта взаимосвязь нуждается в дальнейшем выяснении, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием для кесарева сечения [25].0003

Учитывая эти данные, пока состояние плода и матери удовлетворительное, раскрытие шейки матки в 6 см следует считать порогом активной фазы для большинства рожениц. Вставка 1. Таким образом, до достижения раскрытия в 6 см стандарты прогресс в активной фазе не следует применять. Таблица 3. Кроме того, кесарево сечение для остановки активной фазы в первом периоде родов должно быть зарезервировано для женщин с раскрытием 6 см или более с разрывом плодных оболочек, у которых не прогрессирует, несмотря на 4 часа адекватной активности матки или не менее 6 часов введения окситоцина при неадекватной активности матки и отсутствии изменений шейки матки Таблица 3 22.

Определение остановки родов в первом периоде

Спонтанные роды: раскрытие более или равно 6 см с разрывом плодных оболочек и одним из следующих признаков:

Какое определение аномальных родов во втором периоде?

Второй период родов начинается с полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением новорожденного. Было показано, что паритет, отсроченные потуги, использование эпидуральной анестезии, индекс массы тела матери, масса тела при рождении, заднее положение затылка и положение плода при полном раскрытии влияют на продолжительность второго периода родов. учитывать не только среднюю или медианную продолжительность второго периода родов, но иПродолжительность 5-го процентиля. В рассмотренном ранее исследовании Консорциума по безопасному труду, хотя средняя и медианная продолжительность второй стадии различались на 30 минут, порог 95-го процентиля был примерно на 1 час больше у женщин, получавших эпидуральную анестезию, чем у тех, кто ее не получал. 20.

Определить, что составляет подходящую продолжительность второй стадии, непросто, потому что это включает в себя рассмотрение множества краткосрочных и долгосрочных исходов для матери и новорожденного, причем некоторые из них конкурируют друг с другом. Несколько исследователей изучали взаимосвязь между продолжительностью второго периода родов и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, пытаясь определить, что должно представлять собой «нормальную» продолжительность второго периода. В эпоху электронного мониторинга плода среди новорожденных, рожденных от нерожавших женщин, неблагоприятные неонатальные исходы, как правило, не были связаны с продолжительностью второго периода родов. При вторичном анализе многоцентрового рандомизированного исследования пульсоксиметрии плода у 4126 нерожавших женщин, достигших второго периода родов, ни один из следующих неонатальных исходов не был связан с продолжительностью второго периода родов, что в некоторых случаях было 5 часов и более: 5-минутная оценка по шкале Апгар менее 4, рН пупочной артерии менее 7,0, интубация в родильном зале, необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных или неонатальный сепсис 27. Аналогично, при вторичном анализе 1862 женщины, участвовавшие в исследовании раннего и отсроченного потуг, показали, что более длительные активные потуги не были связаны с неблагоприятными неонатальными исходами, даже у женщин, которые тужились более 3 часов28. Это также было обнаружено в большом ретроспективном когортном исследовании 15 759 человек.первородящих женщин даже в группе женщин, у которых второй период родов продлился более 4 часов 29.

Продолжительность второго периода родов и его связь с неонатальными исходами у повторнородящих женщин изучены менее подробно. В одном ретроспективном исследовании с участием 5158 повторнородящих женщин, когда продолжительность второго периода родов превышала 3 часа, риск 5-минутной оценки по шкале Апгар был менее 7, госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных и совокупности неонатальной заболеваемости. все они были значительно увеличены 30. Популяционное исследование 58 113 повторнородящих женщин дало аналогичные результаты, когда продолжительность второй стадии превышала 2 часа 31.

Большая продолжительность второго периода родов связана с неблагоприятными исходами для матери, такими как более высокая частота послеродовой инфекции, разрывов промежности третьей и четвертой степени и послеродового кровотечения 27. Кроме того, за каждый час второго периода , вероятность спонтанных вагинальных родов постепенно уменьшается. Исследователи обнаружили, что после 3-часового и более второго периода родов только каждая четвертая нерожавшая женщина 27 и каждая третья повторнородящая женщина рожают спонтанно, в то время как до 30–50% может потребоваться оперативное родоразрешение для родов через естественные родовые пути. Текущая вторая ступень трудового порога среды 30.

Таким образом, литература подтверждает, что для женщин более длительное время во втором периоде родов связано с повышенным риском заболеваемости и снижением вероятности самопроизвольных вагинальных родов. Однако это увеличение риска может быть связано не только с продолжительностью второй стадии как таковой, а скорее с действиями медицинских работников и вмешательствами в ответ на нее (например, оперативное родоразрешение и связанные с этим риски травмы промежности) 32. при мониторинге, однако, абсолютный риск неблагоприятных последствий для плода и новорожденного при увеличении продолжительности второй стадии оказывается в худшем случае низким и возрастающим. Например, в исследовании 58 113 повторнородящих женщин, упомянутом ранее, хотя риск 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7 и депрессии при родах повышался, когда второй период родов длился более 2 часов, абсолютный риск этих исходов был низким (менее 1,5%) при продолжительности менее 2 часов и не удваивался даже при продолжительности более 5 часов. Более того, продолжительность второго периода родов не была связана с риском неонатального сепсиса или серьезной травмой. Таким образом, конкретная абсолютная максимальная продолжительность второго периода родов, после которого все женщины должны подвергаться оперативному родоразрешению, не определена. повышенный риск хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но неясно, является ли эта связь причинно-следственной (т.е. развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам). Опять же, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием к кесареву сечению.

Как следует вести аномально прогрессирующие роды второго периода? Таблица 3. Более длительная продолжительность может быть уместна в индивидуальном порядке (например, при использовании эпидуральной анестезии или при неправильном положении плода) при условии документирования прогресса. Таблица 3. Например, недавние Eunice Kennedy Shriver В документе Национального института детского здоровья и развития человека предлагается выделить один дополнительный час в условиях эпидуральной анестезии, таким образом, по крайней мере 3 часа у повторнородящих женщин и 4 часа у нерожавших женщин можно использовать для диагностики остановки сердца второй стадии, хотя в этом документе не уточняется между временем потуг и общим вторым периодом 33.

Какие другие подходы к ведению могут уменьшить число кесаревых сечений во втором периоде родов?

В дополнение к более выжидательной тактике ведения второго периода, два других метода потенциально могут уменьшить число кесаревых сечений на втором этапе: 1) оперативное вагинальное родоразрешение и 2) ручное вращение затылка плода при неправильном положении.

Оперативное вагинальное родоразрешение

В отличие от увеличения частоты кесарева сечения, частота оперативных вагинальных родов (с помощью вакуума или щипцов) значительно снизилась за последние 15 лет 34. Тем не менее, сравнение результатов оперативного вагинального родоразрешения роды и незапланированное кесарево сечение не показывают различий в серьезной неонатальной заболеваемости (например, внутримозговое кровоизлияние или смерть). В крупном ретроспективном когортном исследовании частота внутричерепных кровоизлияний, связанных с вакуумной экстракцией, существенно не отличалась от таковой, связанной с применением щипцов (отношение шансов [ОШ], 1,2; 9).5% доверительный интервал [ДИ], 0,7–2,2) или кесарево сечение (ОШ, 0,9; 95% ДИ, 0,6–1,4) исход судорог, внутрижелудочкового кровоизлияния или субдурального кровоизлияния по сравнению с вакуум-ассистированными вагинальными родами (ОШ, 0,60; 95% ДИ, 0,40–0,90) или кесаревым сечением (ОШ, 0,68; 95% ДИ, 0,48–0,97), с нет существенной разницы между вакуумным родоразрешением или кесаревым сечением 36.

Менее 3% женщин, у которых были предприняты попытки оперативного вагинального родоразрешения, продолжают родоразрешение с помощью кесарева сечения 37. Хотя попытки оперативного вагинального родоразрешения из среднего таза (0 и +1 по шкале от -5 до +5) или из поперечного положения затылка, или из заднего положения затылка с вращением в отдельных случаях целесообразны [38], эти процедуры требуют более высокого уровня навыков и имеют больше шансов на неудачу, чем низкое (+2 или больше) или выходное (скальп виден у входа) оперативное вмешательство поставки. Выполнение операций на низком или выходном отверстии у плодов, которые не считаются макросомными, вероятно, безопасно снизит риск кесарева сечения во втором периоде родов. Однако количество медицинских работников, которые должным образом обучены применению щипцов и вакуумного родоразрешения, сокращается. В одном опросе большинство (55%) врачей-резидентов, проходящих обучение, не чувствовали себя компетентными для выполнения родоразрешения щипцами после завершения ординатуры 39. Таким образом, обучение врачей-резидентов выполнению оперативных вагинальных родов и использование моделирования для переподготовки и постоянного поддержания практики, вероятно, будет способствовать безопасному снижению частоты кесарева сечения 40. Таким образом, оперативные вагинальные роды во втором периоде родов опытными и хорошо обученные врачи должны рассматриваться как безопасная и приемлемая альтернатива кесареву сечению. Следует поощрять обучение и постоянное поддержание практических навыков, связанных с оперативными вагинальными родами. Таблица 3.

Ручное вращение затылка плода

Затылочно-заднее и затылочно-поперечное положение связаны с увеличением частоты кесарева сечения и неонатальных осложнений 41 42. Исторически сложилось так, что ротация затылка плода с помощью пинцета от заднего или поперечного затылка была обычной практикой. Сегодня эта процедура, хотя и по-прежнему считается разумным подходом к управлению, вышла из моды и редко преподается в Соединенных Штатах. Альтернативным подходом является ручное вращение затылка плода, которое связано с безопасным снижением риска кесарева сечения и поддерживается Обществом акушеров и гинекологов Канады 43, 44, 45. Например, в небольшом проспективном исследовании 61 женщина, у которых было предложено попробовать ручное вращение, частота кесарева сечения была ниже (0 %), по сравнению с теми, у кого ручное вращение не проводилось (23 %, P = 0,001) 46. Большое ретроспективное когортное исследование выявило аналогичное значительное снижение числа кесаревых сечений (9% против 41%, P < 0,001), связанное с использованием ротации вручную 43. Из 731 женщины в этом исследовании у тех, кто подвергался ручному вращению, ни у кого не было выпадения пуповины. Кроме того, не было различий ни в родовой травме, ни в неонатальной ацидемии между новорожденными, у которых была попытка ручного вращения, и у тех, у кого не было 43. Чтобы рассмотреть вопрос о вмешательстве по поводу неправильного положения плода, необходимо провести надлежащую оценку положения плода. . Ультрасонография во время родов использовалась для повышения точности диагностики положения плода, когда результаты пальцевого исследования неопределенны 47.

Учитывая эти данные, ограниченные по безопасности и эффективности, ручное вращение затылка плода в условиях неправильного положения плода во втором периоде родов является разумным вмешательством, которое следует рассмотреть перед переходом к оперативным вагинальным родам или кесареву сечению. Чтобы безопасно предотвратить кесарево сечение в условиях неправильного положения, важно оценить положение плода во втором периоде родов, особенно в условиях аномального опущения плода. Таблица 3.

Какие кардиограммы плода заслуживают вмешательства и что это за вмешательства?

Вторым наиболее частым показанием к первичному кесареву сечению является аномальная или неопределенная кривая сердечного ритма плода. снизить частоту кесарева сечения.

Записи сердечного ритма плода категории III являются аномальными и требуют вмешательства 48. Элементы паттернов категории III, которые включают либо отсутствие вариабельности сердечного ритма плода с повторяющимися поздними децелерациями, повторяющимися вариабельными децелерациями или брадикардией; или синусоидальный ритм — были связаны с аномальным pH артериальной пуповины новорожденных, энцефалопатией и церебральным параличом 4950 51 52. Внутриутробные реанимационные мероприятия, включая репозицию матери и оксигенотерапию, оценку гипотонии и тахисистолии, которые могут быть устранены, и оценку других причин, таких как выпадение пуповины, следует проводить оперативно; тем не менее, если такие усилия не позволяют быстро решить проблему отслеживания по категории III, показано родоразрешение как можно быстрее и безопаснее. Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует готовиться к скорым родам в том случае, если внутриутробные реанимационные мероприятия не улучшают сердечный ритм плода 48.

Напротив, кардиограммы плода категории I являются нормальными и не требуют вмешательства, за исключением текущей оценки с непрерывным или прерывистым мониторингом, учитывая, что паттерны могут меняться с течением времени. Умеренная вариабельность и наличие ускорений, характерных для паттернов Категории I, оказались надежными индикаторами нормального pH артериальной пуповины новорожденных (7,20 или выше) 53 54.

Большинство интранатальных записей сердечного ритма плода относятся к Категории II 50 55 Записи категории II неопределенны и включают разнообразный спектр паттернов сердечного ритма плода, которые требуют оценки, постоянного наблюдения, инициирования соответствующих корректирующих мер при наличии показаний и повторной оценки 48. На основании высокой частоты первых кесаревых сечений, выполненных по показаниям «необнадеживающей частоты сердечных сокращений плода» (также известной как «аномальная или неопределенная частота сердечных сокращений плода») и редкости паттернов категории III можно сделать вывод, что записи категории II, вероятно, объясняют большинство кесаревых сечений, выполненных по поводу неудовлетворительного состояния плода 16. Таким образом, одно важное соображение для медицинских работников, которые ставят диагноз неутешительного состояния плода с помощью t Намерение приступить к кесареву сечению состоит в том, чтобы убедиться, что клинически показанные меры были предприняты для устранения соответствующих элементов трассировки Категории II или обеспечения уверенности в благополучии плода.

Стимуляция кожи головы для стимуляции учащения сердцебиения плода является легко применяемым методом, когда шейка матки раскрыта, и может убедить врача в том, что плод не ацидозен. Спонтанное или вызванное ускорение сердечного ритма связано с нормальным рН артерий пуповины (7,20 или выше) [54, 56]. Периодические переменные замедления, которые считаются физиологическим ответом на повторяющееся сдавление пуповины, сами по себе не являются патологическими. Однако, если они частые и стойкие, со временем они могут привести к ацидемии плода. Консервативные меры, такие как смена положения, могут улучшить этот паттерн. Также было продемонстрировано, что амниоинфузия физиологическим раствором устраняет различные замедления сердечного ритма плода 57, 58, 59и уменьшить частоту кесарева сечения при неудовлетворительном характере сердечного ритма плода [59, 60, 61]. Аналогичным образом, другие элементы записи сердечного ритма плода Категории II, которые могут указывать на ацидемию плода, такие как минимальная вариабельность или повторяющиеся поздние децелерации, должны быть исследованы внутриутробно. реанимация 48.

Длительное замедление сердечного ритма плода (которое длится более 2 минут, но менее 10 минут) часто требует вмешательства. Они могут возникать после быстрой смены шейки матки или после гипотензии (например, на фоне регионарной анальгезии). Длительное замедление также может быть признаком осложнений, таких как отслойка плаценты, выпадение пуповины или разрыв матки; из-за их потенциальной заболеваемости эти осложнения следует учитывать при дифференциальной диагностике, чтобы обеспечить соответствующую оценку и вмешательство 62 63 64. Маточная тахисистолия , определяемая как более пяти сокращений за 10 минут в среднем за 30 минут, может возникать спонтанно или из-за утеротонических средств (например, окситоцина или простагландинов) и может быть связана с изменениями частоты сердечных сокращений плода, такими как пролонгированные или поздние децелерации . Уменьшение или прекращение сократительного агента или введение маточного релаксанта, такого как бета-миметик, может устранить маточную тахисистолию и улучшить отслеживание сердечного ритма плода 65. «атипичные признаки» (такие как плечи, медленное возвращение к исходному уровню или вариабельность только в пределах замедления), поскольку они не связаны с ацидемией плода 4966.

Нет последовательных доказательств того, что анализ сегмента ST и пульсоксиметрия плода улучшают исходы или снижают частоту кесарева сечения 67 68. Несмотря на доказательства того, что взятие проб кожи головы плода снижает риск кесарева сечения 69 70 и плохие возможности электронных модели мониторинга частоты сердечных сокращений плода для прогнозирования рН, интранатальные образцы кожи головы плода потеряли популярность в Соединенных Штатах. Это в основном связано с его инвазивным характером, узкими клиническими проявлениями, для которых он может быть полезен, и необходимостью регулирующих мер для поддержания доступности тестирования у постели больного. В настоящее время это тестирование не проводится в большинстве центров США, а «набор» для взятия проб крови плода, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, в настоящее время не производится.

Ненужное проведение кесарева сечения при аномальных или неопределенных кривых сердечного ритма плода может быть связано с ограниченными знаниями о способности паттернов предсказывать неонатальные исходы и отсутствием строгих научных данных для руководства клинической реакцией на паттерны 55 71. Дополнительный кислород 72, внутривенное болюсное введение жидкости 73 и токолитические агенты 74 являются рутинными компонентами внутриматочной реанимации 75, данные об эффективности или безопасности которых крайне ограничены. Выполнение этих вмешательств без последующего изменения характера сердечного ритма плода не обязательно является показанием к кесареву сечению. Медикаментозное воздействие, регионарная анестезия, быстрое течение родов, обследование шейки матки, инфекции, гипотензия матери и лихорадка матери — все это может повлиять на характер сердечного ритма плода 48. Внимание к таким факторам оптимизирует принятие клинических решений относительно ведения аномальной или неопределенной частоты сердечных сокращений плода. закономерности и необходимость кесарева сечения. В частности, амниоинфузия при повторяющихся вариабельных замедлениях сердечного ритма плода может безопасно снизить частоту кесарева сечения. , минимальная вариабельность) присутствуют и являются безопасной альтернативой кесареву сечению в этих условиях Таблица 3.

Каков эффект индукции родов на кесарево сечение?

Использование индукции родов увеличилось в Соединенных Штатах одновременно с увеличением числа кесаревых сечений с 9,5% родов в 1990 г. до 23,1% родов в 2008 г. 76 77. Поскольку женщины, подвергающиеся индукции родов имеют более высокие показатели кесарева сечения, чем те, у кого происходят спонтанные роды, широко распространено мнение, что индукция родов сама по себе увеличивает риск кесарева сечения. Тем не менее, это предположение основано на ошибочном сравнении женщин, у которых произведена индуцированная стимуляция, и женщин, находящихся в состоянии спонтанных родов 78. Исследования, сравнивающие индукцию родов с ее фактической альтернативой, выжидательной тактикой в ​​ожидании спонтанных родов, не выявили различий или снизили риск кесарева сечения. роды среди женщин, которые были индуцированы 7980 81 82. Это кажется верным даже для женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки 83.

Имеющиеся данные рандомизированных исследований, сравнивающие индукцию родов и выжидательную тактику, подкрепляют более свежие данные наблюдений. Например, метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных при сроке беременности менее 42 0/7 недель, показал, что у женщин, подвергшихся индукции родов, частота кесарева сечения была ниже, чем у женщин, получавших выжидательную тактику 84. Кроме того, , метаанализ трех более ранних небольших исследований индукции родов до 41 0/7 недель беременности также продемонстрировал статистически значимое снижение частоты кесарева сечения 85 . связаны с гестацией в 41 0/7 недель и позже 86 87. В Кокрейновском метаанализе 2012 г. индукция родов в 41 0/7 недель беременности и позже была связана со снижением перинатальной смертности по сравнению с выжидательной тактикой 85. Таким образом, до 41 0/7 недель беременности индукция родов обычно должна проводиться на основании медицинских показаний матери и плода. Индукции на 41 0/7 неделе беременности и далее следует проводить для снижения риска кесарева сечения и риска перинатальной заболеваемости и смертности. Таблица 3.

После того, как принято решение о индукции родов, изменения в ведении индукции родов, вероятно, влияют на частоту кесарева сечения, особенно использование агентов для созревания шейки матки при неблагоприятном состоянии шейки матки и отсутствие стандартного определения того, что представляет собой длительная продолжительность латентной фазы (неудачная индукция). Многочисленные исследования показали, что использование методов созревания шейки матки, таких как мизопростол, динопростон, гель простагландина E ₂ , луковицы Фолея и палатки из ламинарии, приводит к более низкой частоте кесарева сечения, чем индукция родов без созревания шейки матки 6988. Это преимущество настолько широко признано, что недавние исследования не включают группу плацебо или невмешательства, а скорее сравнивают один метод созревания шейки матки с другим 89. Имеются также данные, поддерживающие использование более чем одного из этих методов последовательно или в комбинации. 90. Таким образом, при индукции родов у женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки следует использовать методы созревания шейки матки. Таблица 3.

фаза, когда электрокардиограмма плода является обнадеживающей, а состояние матери и плода стабильным, по-видимому, снижает риск кесарева сечения. Последние данные показывают, что латентная фаза родов при индуцированных родах длиннее, чем при спонтанных родах 91. Кроме того, как минимум три исследования подтверждают, что значительная часть женщин, подвергающихся индукции, которые остаются в латентной фазе родов в течение 12–18 часов с введением окситоцина и разрывом плодных оболочек, будут рожать естественным путем, если индукция будет продолжена 92, 93, 94. В одном исследовании 17% женщин все еще находились в латентной фазе родов после 12 часов, а 5% оставались в латентной фазе после 18 часов 93. В другом исследовании из тех женщин, которые находились в латентной фазе более 12 часов и достигнута активная фаза родов, большинство (60%) рожали естественным путем 94. Разрыв плодных оболочек и введение окситоцина, за исключением редких случаев, следует считать предпосылками для любого определения неудачной стимуляции родов, и эксперты предложили подождать не менее 24 часов в условиях окситоцина и разрыва плодных оболочек, прежде чем объявить индукцию неудавшейся 33.

Таким образом, если состояние матери и плода позволяет, кесарева сечения при неудачной индукции родов в латентной фазе можно избежать, разрешив более длительную латентную фазу (до 24 часов или дольше) и требуя введения окситоцина в течение как минимум 12–18 часов после разрыва мембраны, прежде чем считать индукцию неэффективной Таблица 3.

Каковы другие показания для первичного кесарева сечения? Какие альтернативные стратегии ведения можно использовать для безопасного предотвращения кесарева сечения в этих случаях?

Хотя остановка родов и аномальная или неопределенная частота сердечных сокращений плода являются наиболее частыми показаниями для первичного кесарева сечения, менее распространенные показания, такие как неправильное предлежание плода, подозрение на макросомию, многоплодная беременность и материнская инфекция (например, вирус простого герпеса) — приходится десятки тысяч кесаревых сечений в США ежегодно. Безопасная профилактика первичного кесарева сечения потребует различных подходов для каждого из этих показаний.

Неправильное предлежание плода

Тазовое предлежание плода на 37-й неделе беременности и далее, по оценкам, осложняет 3,8% беременностей, и более 85% беременных женщин со стойким тазовым предлежанием родоразрешены с помощью кесарева сечения 95. В одном недавнем исследовании частота число попыток наружного поворота на голову составило 46% и уменьшилось в течение периода исследования 96. Таким образом, наружный поворот на голову при неправильном предлежании плода, вероятно, недостаточно используется, особенно если учесть, что большинство пациенток с успешным наружным поворотом на голову будут рожать естественным путем 96. Акушеры должны предлагать и выполнять наружную вертлужную впадину, когда это возможно 97. Более того, когда планируется наружная вертлужная впадина, есть свидетельства того, что успех может быть улучшен регионарной анальгезией 98. Предлежание плода должно оцениваться и документироваться, начиная с 36 0/7 недель гестации, чтобы можно было предложить наружный головной доступ планируется, и информированное согласие пациента должно быть задокументировано.

Подозрение на макросомию плода

Подозрение на макросомию плода не является показанием для родоразрешения и редко является показанием для кесарева сечения. Во избежание потенциальной родовой травмы Колледж рекомендует ограничивать кесарево сечение предполагаемой массой плода не менее 5000 г у женщин без диабета и не менее 4500 г у женщин с диабетом. Таблица 3 99. Эта рекомендация основана на оценке необходимого количества для лечения на основе исследования, в котором моделировались потенциальные риски и преимущества запланированного кесарева сечения без медицинских показаний при подозрении на макросомию плода, включая дистоцию плеча и постоянные повреждения плечевого сплетения 100. Масса тела при рождении 5000 г и более встречается редко, и пациенты Следует сообщить, что оценки массы плода, особенно на поздних сроках гестации, являются неточными. 101. Таким образом, УЗИ для оценки массы плода в третьем триместре следует используется экономно и с четкими показаниями.

Чрезмерная прибавка в весе матери

Значительная часть женщин в США во время беременности набирает больше веса, чем это рекомендовано Институтом медицины (IOM). Наблюдательные данные свидетельствуют о том, что женщины, которые набирают больше веса, чем рекомендовано рекомендациями МОМ, имеют повышенный риск кесарева сечения и других неблагоприятных исходов15, 102, 103. диета и физические упражнения при первом посещении и периодически на протяжении всей беременности» 104. Хотя меры по контролю веса во время беременности продолжают разрабатываться и еще не привели к снижению частоты кесарева сечения или заболеваемости, имеющиеся данные наблюдений подтверждают, что женщин следует консультировать о рекомендациях МОМ по весу матери в попытке избежать чрезмерного увеличения веса. Таблица 3.

Беременность двойней

Частота кесарева сечения среди женщин с беременностью двойней увеличилась с 53% в 1995 г. до 75% в 2008 г. для беременных близнецов, при которых первый близнец находится в головном предлежании, не улучшается кесарево сечение. Таким образом, женщинам с близнецами с головным/головным предлежанием или близнецами с головным/неголовным предлежанием следует рекомендовать попытаться родить через естественные родовые пути. сохранить опыт двойных вагинальных родов среди практикующих акушеров.

Вирус простого герпеса

У женщин с вирусом простого герпеса в анамнезе назначение ацикловира для подавления вируса является важной стратегией предотвращения вспышек генитального герпеса, требующих кесарева сечения и бессимптомного выделения вируса 107 108. Учитывая благоприятный профиль пользы и риска при назначении ацикловира матери следует принять меры к тому, чтобы женщинам с генитальным герпесом в анамнезе, даже при отсутствии вспышки во время текущей беременности, предлагалась пероральная супрессивная терапия в течение 3-4 недель до ожидаемых родов 109и не позднее 36 недель беременности или позже 110. Кесарево сечение не рекомендуется женщинам с инфекцией вируса простого герпеса в анамнезе, но без активного заболевания половых органов во время родов 110.

Непрерывная поддержка родов

Опубликованные данные что одним из наиболее эффективных инструментов улучшения исходов родов и родов является постоянное присутствие вспомогательного персонала, такого как доула. Кокрановский метаанализ 12 исследований с участием более 15 000 женщин продемонстрировал, что наличие постоянной индивидуальной поддержки во время родов было связано с повышением удовлетворенности пациенток и статистически значимым снижением частоты кесарева сечения 111. Учитывая, что нет связанного с этим измеримого вреда, этот ресурс, вероятно, недоиспользуется.

Какие организационные действия необходимы для безопасного снижения частоты первичного кесарева сечения?

Необходим ряд подходов для снижения частоты первичного кесарева сечения, что, в свою очередь, снизит частоту повторных кесаревых сечений. Хотя национальные и региональные организации могут играть ведущую роль в определении повестки дня в отношении безопасной профилактики первичного кесарева сечения, такая повестка дня должна быть приоритетной на уровне практик, больниц, систем здравоохранения и, конечно же, пациентов.

Изменение местной культуры и отношения поставщиков акушерских услуг к проблемам, связанным с сокращением числа кесаревых сечений, также будет сложной задачей. Несколько исследований продемонстрировали возможность использования системных вмешательств для снижения частоты кесарева сечения по показаниям, а также в общественных и академических условиях. Обзор 2007 года показал, что частота кесарева сечения снизилась на 13%, когда использовались исключительно аудит и обратная связь, но уменьшилась на 27%, когда аудит и обратная связь использовались как часть многогранного вмешательства, которое включало второе мнение и изменение культуры 112. Системные вмешательства , таким образом, обеспечивают важную стратегическую возможность для снижения частоты кесарева сечения. Однако конкретные интервенционные подходы не изучались в крупных проспективных исследованиях, поэтому конкретные рекомендации дать нельзя.

Необходимым компонентом изменения культуры будет реформа деликтного права, поскольку среда практики чрезвычайно уязвима для внешнего судебно-медицинского давления. Исследования продемонстрировали взаимосвязь между частотой кесарева сечения и премиями за врачебную ошибку и деликтными нормами на уровне штатов, такими как предельные суммы возмещения ущерба 113, 114. Будет необходим широкий спектр основанных на фактических данных подходов, включая изменения в индивидуальных схемах практики клинициста, разработку клинического ведения. руководств от широкого круга организаций, внедрение системных подходов на организационном и региональном уровнях, а также реформа правонарушений — чтобы сократить количество ненужных кесаревых сечений. Кроме того, отдельные лица, организации и руководящие органы должны работать над обеспечением проведения исследований, чтобы обеспечить лучшую базу знаний для принятия решений относительно кесарева сечения и поощрения изменений в политике, которые безопасно снижают частоту первичного кесарева сечения. Таблица 3.

Система оценок Общества медицины матери и плода: оценка рекомендаций, разработка и оценка (GRADE) Рекомендации

Согласованные документы по акушерской помощи будут использовать подход к оценке Общества медицины матери и плода: http://www. ajog.org/article/S0002-9378%2813%24-8/полный текст. Рекомендации классифицируются как сильные (уровень 1) или слабые (уровень 2), а качество доказательств классифицируется как высокое (уровень A), умеренное (уровень B) и низкое (уровень C)*. Таким образом, рекомендации могут быть 1 из следующих 6 вариантов: 1A, 1B, 1C, 2A, 2B, 2C. 9 Качество подтверждающих доказательств Сильная рекомендация, доказательства высокого качества Преимущества явно перевешивают риск и бремя, или наоборот. Непротиворечивые данные хорошо проведенных рандомизированных контролируемых исследований или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска. Настоятельные рекомендации, применимые к большинству пациентов в большинстве случаев без оговорок. Клиницисты должны следовать настоятельной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода. 1Б. Сильная рекомендация, доказательства среднего качества Преимущества явно перевешивают риск и бремя, или наоборот. Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень убедительные доказательства какого-либо другого дизайна исследования. Дальнейшие исследования (если они будут проведены), вероятно, повлияют на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку. Настоятельная рекомендация, применимая к большинству пациентов. Клиницисты должны следовать настоятельной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода. 1С. Настоятельная рекомендация, доказательства низкого качества Польза, по-видимому, перевешивает риск и бремя, или наоборот. Данные обсервационных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками. Любая оценка эффекта является неопределенной. Настоятельная рекомендация, применимая к большинству пациентов. Однако некоторая доказательная база, поддерживающая эту рекомендацию, имеет низкое качество. 2А. Слабая рекомендация, высокое качество доказательств Преимущества хорошо сбалансированы с рисками и бременем. Непротиворечивые данные хорошо проведенных рандомизированных контролируемых испытаний или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска. Слабая рекомендация, лучшие действия могут различаться в зависимости от обстоятельств, пациентов или социальных ценностей. 2Б. Слабая рекомендация, доказательства среднего качества Польза хорошо сбалансирована с рисками и бременем; некоторая неопределенность в оценках выгод, рисков и бремени. Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень убедительные доказательства какого-либо другого дизайна исследования. Дальнейшие исследования (если они будут проведены), вероятно, повлияют на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку. Слабая рекомендация, альтернативные подходы могут быть лучше для некоторых пациентов при определенных обстоятельствах. 2С. Слабая рекомендация, доказательства низкого качества Неопределенность в оценках пользы, риска и бремени; выгоды могут быть тесно уравновешены рисками и бременем. Данные обсервационных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками. Любая оценка эффекта является неопределенной. Очень слабая рекомендация, другие альтернативы могут быть в равной степени разумными Передовой опыт Рекомендация, в которой либо (i) имеется огромное количество косвенных доказательств, которые явно оправдывают сильную рекомендацию (прямые доказательства были бы сложными, и неэффективное использование время и ресурсы, чтобы собрать воедино и тщательно обобщить), или (ii) противоположная рекомендация была бы неэтичной.

Изменено из руководства по оценке. В: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/home/grading-guide. Проверено 9 октября., 2013.

*Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций. Рабочая группа GRADE. BMJ 2008;336:924–6.

Перевозка инфекционных веществ Обзор | PHMSA

Перевозка инфекционных веществ

Инфекционное вещество, включая регулируемые медицинские отходы, считается опасным материалом в соответствии с Положениями Министерства транспорта США (DOT) об опасных материалах (HMR; 49).CFR, части 171-180). PHMSA разрабатывает и обеспечивает соблюдение HMR для обеспечения безопасной перевозки опасных веществ в межгосударственной, внутригосударственной и внешней торговле самолетами, железнодорожными вагонами, судами и автомобилями.

HMR применяются к любому материалу, который, по мнению DOT, может представлять необоснованный риск для здоровья, безопасности и имущества при транспортировке в коммерческих целях1, включая инфекционные вещества. Инфекционное вещество должно соответствовать всем применимым требованиям HMR, когда оно предлагается для перевозки или перевозится воздушным, автомобильным, железнодорожным или водным транспортом.

В HMR содержатся требования к классификации, упаковке, информированию об опасности и, в некоторых случаях, планам безопасности инфекционных материалов. Инфекционные вещества обычно делятся на три классификационные категории:

• Категория A – Инфекционное вещество в форме, способной вызвать необратимую инвалидность или опасное для жизни или смертельное заболевание у здоровых людей или животных при контакте с ним.
   
• Категория В — Инфекционное вещество, форма которого обычно не способна вызвать необратимую инвалидность или опасное для жизни или смертельное заболевание у здоровых людей или животных при контакте с ним.
   
• Регулируемые медицинские отходы – отходы или повторно используемые материалы, полученные в результате лечения животных или людей.

Руководство по безопасной транспортировке инфекционных материалов

См. брошюру и презентацию DOT по безопасной транспортировке инфекционных материалов, где содержится важный обзор общих требований к транспортировке инфекционных материалов.

Надзор за инфекционными веществами

Обязанности по надзору за инфекционными веществами разделены между несколькими федеральными агентствами, которые работают вместе для достижения общих целей. В то время как сфера деятельности DOT сосредоточена на безопасной транспортировке инфекционных материалов, другие организации предоставляют экспертные знания по классификации, обращению, безопасности на рабочем месте, удалению отходов и реагированию на чрезвычайные ситуации или пандемии.

CDC

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), входящие в состав Службы общественного здравоохранения Министерства здравоохранения и социальных служб США, защищают общественное здоровье нации, обеспечивая лидерство и руководство в профилактика и борьба с болезнями и другими предотвратимыми состояниями, а также реагирование на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения. CDC проводит критическую научную работу и предоставляет медицинскую информацию, которая защищает нашу страну от дорогостоящих и опасных угроз для здоровья и реагирует, когда они возникают. Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) является органом, дающим рекомендации по обращению с инфекционными материалами до или после транспортировки.

OSHA

Управление по безопасности и гигиене труда (OSHA), входящее в состав Министерства труда США, обеспечивает безопасные и здоровые условия труда для работающих мужчин и женщин, устанавливая и применяя стандарты, а также проводя обучение, разъяснительную работу, образование и помощь. . OSHA имеет стандарты для патогенов, передающихся через кровь, и средств индивидуальной защиты для защиты рабочих от профессионального воздействия инфекционных веществ. Таким образом, некоторые стандарты OSHA включены в определенные требования DOT к упаковке регулируемых медицинских отходов.

USDA

Министерство сельского хозяйства США (USDA) обеспечивает лидерство в области продовольствия, сельского хозяйства, природных ресурсов, развития сельских районов, питания и смежных вопросов на основе государственной политики, передовых научных данных и эффективного управления. Подразделения USDA и CDC формируют Федеральную программу выбора агентов (FSAP), которая регулирует владение, использование и передачу биологических агентов и токсинов, которые могут представлять серьезную угрозу для здоровья людей, животных или растений или для животных. или продукты растительного происхождения.

FEMA

Федеральному агентству по чрезвычайным ситуациям (FEMA), входящему в состав Министерства внутренней безопасности США, поручено помогать людям до, во время и после стихийных бедствий. В случае пандемии инфекционного вещества FEMA тесно сотрудничает с Министерством здравоохранения и социальных служб, а также с правительствами штатов, местных, племенных и территориальных органов для принятия общегосударственных ответных мер.

Особые темы

Обезьянья оспа

Для получения важной информации об упаковке отходов, зараженных обезьяньей оспой, см. Уведомление о правоприменении в отношении медицинских отходов обезьяньей оспы. Также обратите внимание на Приложение F-2 в Руководстве по планированию обращения с твердыми отходами категории А.

Эбола

Для получения важной информации об упаковке отходов, зараженных вирусом Эбола, см. страницу «Упаковка отходов, зараженных вирусом Эбола».

COVID-19

Для получения важной информации о пандемии COVID-19 см. информационную страницу COVID-19.

Специальные разрешения на инфекционные вещества

Для получения важной информации о специальных разрешениях на инфекционные вещества, включая специальное разрешение на отходы, зараженные лихорадкой Эбола, см. страницу «Специальные разрешения на инфекционные вещества».

Последнее обновление: вторник, 2 августа 2022 г.

Информация об эталонных планах основных медицинских пособий (EHB)

Закон о доступном медицинском обслуживании требует, чтобы планы медицинского обслуживания, не относящиеся к дедушкам, на рынках индивидуальных и малых групп покрывали основные медицинские льготы (EHB), которые включают товары и услуги в следующих десяти категориях льгот : (1) амбулаторное обслуживание пациентов; (2) аварийно-спасательные службы; (3) госпитализация; (4) уход за матерями и новорожденными; (5) услуги по охране психического здоровья и расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, включая лечение поведенческого здоровья; (6) отпускаемые по рецепту лекарства; (7) реабилитационные и абилитационные услуги и устройства; (8) лабораторные услуги; (9) профилактические и оздоровительные услуги и лечение хронических заболеваний; и (10) педиатрические услуги, включая уход за полостью рта и зрением. Правила HHS

(45 CFR 156.100 и последующие) определяют EHB на основе эталонных планов EHB для конкретного штата. Ниже приведены контрольные планы EHB для каждого из 50 штатов и округа Колумбия (округ Колумбия). В плане с 2014 по 2016 год эталонный план EHB был продан в 2012 году. Эти эталонные планы EHB на 2014–2016 годы и связанные с ними материалы можно найти здесь. На плановые 2017, 2018 и 2019 годы, эталонный план EHB каждого штата основан на плане, который был продан в 2014 году. Для 2020 планового года и последующих годов Окончательное уведомление HHS о льготах и ​​параметрах платежей за 2019 год было обнародовано в соответствии со статьей 45 CFR 156.111, которая предоставляет штатам большую гибкость за счет установления новых стандартов. чтобы государства могли обновить свои планы EHB-эталона, если они того пожелают. На плановый 2020 год CMS утвердила изменения в эталонном плане Иллинойса EHB (ZIP). На 2021 плановый год CMS утвердила изменения в эталонном плане EHB в Южной Дакоте (ZIP). На 2022 плановый год CMS утвердила изменения в эталонном плане EHB для Мичигана (ZIP), в эталонном плане EHB для Нью-Мексико (ZIP) и в эталонном плане EHB для Орегона (ZIP). На 2023 плановый год CMS утвердила изменения в эталонном плане Colorado EHB (ZIP). Государства, которые решили не использовать эту гибкость, продолжают использовать тот же план EHB-эталона, что и в планах на 2017–2019 годы..

Для плановых лет с 2020 по 2023 год ни один штат не разрешил эмитентам заменять льготы между категориями льгот в соответствии с 45 CFR 156.115(b)(2)(ii).

Навигация:

• Процесс выбора плана EHB-Benchmark на плановый год 2020 и далее
Требования к шаблону
• и документации для планового года 2020 и далее
• Обзор текущих эталонных планов основных медицинских пособий (EHB)
• Текущие документы плана EHB-Benchmark по штатам
• Часто задаваемые вопросы о покрытии основных медицинских пособий и коронавирусе (COVID-19) (PDF)

Эталонный план EHB на 2020 год и последующие годы

Процесс выбора эталонного плана EHB на 2020 плановый год и последующие годы

CMS предоставила государствам большую гибкость в выборе эталонного плана EHB, предоставив три новых варианта выбора в течение планового года 2020 г. и далее, включая:

• Вариант 1: Выбор эталонного плана EHB, который другой штат использовал для 2017 планового года.
• Вариант 2: Замена одной или нескольких категорий EHB в рамках своего эталонного плана EHB, используемого на 2017 плановый год, той же категорией или категориями EHB из эталонного плана EHB, которые другое государство использовало на 2017 плановый год.
• Вариант 3:  В противном случае будет выбран набор льгот, который станет эталонным планом EHB штата.

В соответствии с каждым из этих трех вариантов новый эталон EHB также должен соответствовать дополнительным требованиям, включая требования к объему льгот, согласно 45 CFR 156.111(b).

Требования к шаблону и документации для планового года 2020 и далее

В соответствии с 45 CFR 156.111(a) государства могут выбрать новый эталонный план EHB, который будет применяться начиная с планового года 2020. Чтобы выбрать новый EHB- эталонный план, штат должен предоставить:

1. Шаблон подтверждения штата EHB,
2. Актуарная сертификация/отчет,
3. EHB-Benchmark Plan Document и
4. Шаблон сводной диаграммы EHB-Benchmark.

Шаблон формулярного списка лекарств, как правило, требуется только для Варианта 3. В приведенной ниже таблице описаны требования штата к документации для каждого варианта выбора.

Государственные требования к документации	Вариант 1. Выберите план EHB-эталонного анализа другого штата Требуется?	Вариант 2: Замена категории или категорий пособий из эталонного плана EHB другого штата Требуется?	Вариант 3: В противном случае определите план EHB-эталона штата Требуется?
Подтверждения: Соответствует §156.111(a), (b) и (c)	Да	Да	Да
Актуарная сертификация и отчет: 1. Равно или больше, чем в той степени, в которой требуется какое-либо дополнение для обеспечения покрытия в рамках каждой категории EHB, объем льгот, предоставляемых в соответствии с типичным планом работодателя	Да	Да	Да
2. Не превышает щедрость самого щедрого из планов, перечисленных в §156.111(b)(2)(ii)	Да	Да	Да
Преимущества и ограничения/Документ государственного эталонного плана EHB: 1. Описывает преимущества и ограничения в соответствии с §156.111(e)(3)	Да	Да	Да
2. Предоставляет формулярный список лекарств для контрольного плана EHB штата .	№	Нет, если штат не заменяет свое покрытие рецептурных препаратов в соответствии с вариантом 2	Да
Сводная таблица EHB: Содержит краткий обзор плана EHB штата.	Да	Да	Да

Обзор текущих эталонных планов основных медицинских пособий (EHB)

Щелкните здесь (PDF), чтобы просмотреть сводный список эталонных планов EHB для 50 штатов и округа Колумбия, которые штаты использовали по крайней мере для планов 2017, 2018, и 2019. Дополнительную информацию о каждом из этих планов можно получить, выбрав конкретный штат ниже. В течение периода общественного обсуждения для выбора планов EHB-benchmark на 2017-2019 год, который завершился 30 сентября 2015 г., Аляска, Аризона, Калифорния, Гавайи, Айдахо, Канзас, Мичиган, Миссури, Монтана, Нью-Гэмпшир, Нью-Мексико. , Северная Каролина, Огайо, Орегон, Южная Каролина, Южная Дакота, Юта, Вирджиния и Вайоминг представили изменения в свои соответствующие сводные документы по эталонным планам EHB. Эти изменения были включены в окончательные документы сводного плана EHB-эталона.

Для планового года 2020 и позже Окончательное уведомление HHS о льготах и ​​параметрах оплаты за 2019 год обнародовано в соответствии со статьей 45 CFR 156.111, которая обеспечивает государствам большую гибкость за счет установления новых стандартов, позволяющих штатам обновлять свои эталонные планы EHB, если они того пожелают. На 2020 плановый год и последующие годы CMS утвердила изменения в эталонном плане Иллинойса EHB (ZIP). На 2021 плановый год и далее CMS утвердила изменения в эталонном плане EHB в Южной Дакоте. На 2022 плановый год и последующие годы CMS одобрила изменения в эталонном плане EHB для Мичигана (ZIP), в эталонном плане EHB для Нью-Мексико (ZIP) и в эталонном плане EHB для Орегона (ZIP). На 2023 плановый год и последующие годы CMS утвердила изменения в эталонном плане Colorado EHB (ZIP). Государства, которые решили не использовать эту гибкость, продолжают использовать тот же план EHB-эталона, действующий с 2017 года плана9.0003

Нажмите здесь, чтобы просмотреть эталонные планы EHB для 50 штатов и округа Колумбия, применимые к планам на 2014–2016 годы.

Поскольку базовые эталонные планы, на которых основаны некоторые текущие эталонные планы EHB, являются планами планов на 2014 год, некоторые схемы EHB-эталонных планов могут не соответствовать текущим федеральным требованиям. Таким образом, при разработке планов, которые по существу аналогичны эталонному плану EHB, эмитентам может потребоваться согласовать преимущества плана, включая покрытие и ограничения, чтобы соответствовать текущим требованиям и ограничениям, включая, помимо прочего, следующее:

Годовой и пожизненный лимиты в долларах

Отображаемые планы EHB-benchmark могут включать годовые и/или пожизненные лимиты в долларах; однако в соответствии с 45 CFR 147. 126 эти ограничения не могут применяться к основным преимуществам для здоровья. Годовые и пожизненные долларовые лимиты могут быть преобразованы в актуарно эквивалентные лимиты обращения или обслуживания.

Ограничения покрытия

В соответствии с 45 CFR 156.115(a)(2), за исключением покрытия педиатрических услуг, план не может исключать участника из покрытия всей категории EHB, независимо от того, существуют ли такие ограничения в EHB-контрольный план. Например, план не может исключать детей-иждивенцев из категории страхования материнства и новорожденных.

Benchmark Plan EHB Покрытие рецептурных препаратов по категориям и классам

Обратите внимание, что в некоторых случаях категория рецептурных препаратов указана без класса Фармакопеи США (USP), поскольку некоторые препараты в этой категории не отнесены к конкретный класс.

Также обратите внимание, что в соответствии с 45 CFR 156.122, если эталонный план EHB не включает какое-либо покрытие в категории и/или классе USP (число равно нулю), планы EHB должны покрывать как минимум одно лекарство в этой категории USP. и/или класс.

Исключенные льготы

В соответствии с 45 CFR 156.115 следующие льготы исключаются из EHB, даже если они могут покрываться эталонным планом EHB: обычные непедиатрические стоматологические услуги, плановые непедиатрические услуги по осмотру глаз, долгосрочное/уход под стражу пособия по уходу в доме престарелых и/или ортодонтия, не являющаяся необходимой по медицинским показаниям. Также обратите внимание, что хотя эталонный план EHB может покрывать услуги по прерыванию беременности, раздел 156.115(c) предусматривает, что никакой план медицинского страхования не обязан покрывать услуги по прерыванию беременности в рамках требования о покрытии EHB. Ничто в этом положении не препятствует возможности эмитента выбрать покрытие услуг по прерыванию беременности и не ограничивает способность штата запрещать или требовать эти услуги в соответствии с законодательством штата.

Habilitative Services and Devices

Представленные эталонные планы EHB могут не включать покрытие Habilitative Services и устройств. В соответствии с 45 CFR 156.110(f) штат может определить, какие услуги включаются в категорию адаптивных услуг и устройств, если базовый эталонный план не включает такое покрытие. Если штат не дополняет отсутствующую категорию адаптационных услуг и устройств, эмитенты должны покрывать адаптационные услуги и устройства, как определено в 45 CFR 156.115(a)(5)(i).  

Mental Health Parity

Показанные эталонные планы EHB могут не соответствовать Закону Пола Веллстоуна и Пита Доменичи о равенстве психического здоровья и справедливости в отношении зависимости от 2008 г. (MHPAEA). Однако, как описано в 45 CFR 156.115(a)(3), планы EHB должны соответствовать стандартам, реализованным в рамках MHPAEA, включая стандарты, действующие в 2017 году плана.

Профилактические услуги

Показанные эталонные планы EHB могут не предлагать профилактические услуги, описанные в 45 CFR 147.130. Однако, как описано в 45 CFR 156.115(a)(4), планы EHB должны соответствовать этому разделу.

Пособия, требуемые штатом

Для целей определения EHB считается, что требуемые государством пособия (или мандаты) включают только требования по покрытию определенного ухода, лечения или услуг. Мандаты поставщика услуг, требующие возмещения расходов конкретных медицинских работников, оказывающих покрываемые услуги в рамках своей практики, не считаются требуемыми государством льготами для целей покрытия EHB. Точно так же считается, что требуемые государством пособия не включают мандаты на иждивенцев, которые требуют определенного определения иждивенцев или покрытия иждивенцев при определенных обстоятельствах (например, страхование новорожденных, усыновленных детей, домашних партнеров и детей-инвалидов). Наконец, антидискриминационные требования государства в отношении метода предоставления услуг (например, телемедицина) не считаются обязательными для государства преимуществами.

Дополнительную информацию о государственных льготах см. в разделе часто задаваемых вопросов о дополнительных обязательных льготах штата (PDF).

Эталонные планы основных медицинских пособий

Чтобы просмотреть текущий эталонный план EHB для определенного штата, выберите штат ниже.

Щелкните здесь, чтобы просмотреть эталонные планы EHB для 50 штатов и округа Колумбия, применимые к планам на 2014–2016 годы.

Алабама | Аляска | Аризона | Арканзас | Калифорния | Колорадо | Коннектикут | Делавэр | округ Колумбия | Флорида | Грузия |Гавайи | Айдахо | Иллинойс | Индиана | Айова | Канзас | Кентукки | Луизиана | Мэн | Мэриленд | Массачусетс | Мичиган | Миннесота | Миссисипи | Миссури | Монтана | Небраска | Невада | Нью-Гэмпшир | Нью-Джерси | Нью-Мексико | Нью-Йорк | Северная Каролина | Северная Дакота | Огайо | Оклахома | Орегон | Пенсильвания | Род-Айленд | Южная Каролина | Южная Дакота | Теннесси | Техас | Юта | Вермонт | Вирджиния | Вашингтон | Западная Вирджиния | Висконсин | Вайоминг |

Алабама

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Аляска

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Аризона

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Арканзас

• Государственные льготы
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017–2023 гг. (ZIP)

Калифорния

• Пособия штата
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Колорадо

• Государственные льготы
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)
• Информация о плане сравнительного анализа EHB на 2023 год (ZIP)

Коннектикут

• Государственные льготы
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Делавэр

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Округ Колумбия

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Флорида

• Государственные льготы
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Грузия

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017–2023 гг. (ZIP)

Гавайи

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Айдахо

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Иллинойс

• Пособия штата
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2019 гг. (ZIP)
• Информация о сравнительном плане EHB на 2020–2023 гг. (ZIP)

Индиана

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Айова

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Канзас

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Кентукки

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017–2023 гг. (ZIP)

Луизиана

• Государственные льготы (PDF)
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Мэн

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Мэриленд

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Массачусетс

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017–2023 гг. (ZIP)

Мичиган

• Государственные льготы
• Информация о контрольном плане EHB на 2017–2021 гг.
• Информация о плане сравнения EHB на 2022–2023 гг. (ZIP)

Миннесота

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Миссисипи

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Миссури

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Монтана

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Небраска

• Государственные льготы
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Невада

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017–2023 гг. (ZIP)

Нью-Гэмпшир

• Государственные льготы
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Нью-Джерси

• Государственные льготы
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Нью-Мексико

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2021 гг. (ZIP)
• Информация о плане сравнения EHB на 2022–2023 гг. (ZIP)

Нью-Йорк

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Северная Каролина

• Государственные льготы
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Северная Дакота

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Огайо

• Пособия штата
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017–2023 гг. (ZIP)

Оклахома

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Орегон

• Государственные пособия
• Информация о контрольном плане EHB на 2017–2021 гг.
• Информация о плане сравнения EHB на 2022–2023 гг. (ZIP)

Пенсильвания

• Государственные льготы
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Род-Айленд

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Южная Каролина

• Государственные льготы
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Южная Дакота

• Государственные пособия
• Информация о контрольном плане EHB на 2017–2020 гг.
• Информация о плане EHB-Benchmark на 2021-2023 гг. (ZIP)

Теннесси

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Техас

• Государственные льготы
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Юта

• Государственные пособия (PDF)
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Вермонт

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Вирджиния

• Государственные пособия
• Информация о плане сравнительного анализа EHB на 2017–2023 гг. (ZIP)

Вашингтон

• Государственные льготы
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Западная Вирджиния

• Государственные пособия
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Висконсин

• Государственные льготы
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017–2023 гг. (ZIP)

Вайоминг

• Государственные льготы
• Информация о сравнительном плане EHB на 2017-2023 гг. (ZIP)

Этика и права человека | Американская ассоциация медсестер

Среди стареющего населения, где возможно быстрое развитие технологий, уход за больными в конце жизни является жизненно важным вопросом. Эти ресурсы, учитывающие множество точек зрения, служат для передачи широты взглядов медсестер и помогают медсестрам уважать личное достоинство и автономию.

Предварительные указания

Уход за умирающими часто начинается, когда человек здоров. Многие люди, в том числе медсестры, имеют определенные представления о том, какое медицинское обслуживание они хотят или не хотят получать в конце жизни. Предварительные распоряжения — это средство, позволяющее людям сообщить о своих пожеланиях относительно ухода в конце жизни. Это включает в себя обсуждения с теми, кто может быть суррогатным лицом, принимающим решения, а также документы, используемые для выражения предпочтений.

Национальная организация хосписной и паллиативной помощи (NHPCO)
В HHPCO есть каталог предварительных указаний, приемлемых для каждой статуи.

Пять желаний
Простое руководство для пациентов и их семей, чтобы обсудить предпочтения в отношении ухода в конце жизни, а также для медицинских работников, которым такие обсуждения могут быть неудобны. Руководство включает в себя подсказки для обсуждения того, как вы хотите, чтобы вас запомнили.

Education

The End-of-Life Nursing Consortium (ELNEC)
ELNEC — это серия программ, разработанных Американской ассоциацией колледжей медсестер. Текущие модули ELNEC включают основную учебную программу, педиатрическую паллиативную помощь, гериатрию и многие другие. Существуют также модули обучения инструкторов. После прохождения курса подготовки инструкторов медсестра может предложить курс ELNEC. Курсы являются всеобъемлющими и предоставляют все необходимые учебные материалы. Курсы, как правило, предлагаются в блоке в течение двух дней.

Обучение паллиативной помощи и помощи в конце жизни (EPEC)
EPEC изначально разрабатывался как обучение врачей, но впоследствии расширился. У него есть как стационарные, так и онлайн-программы. Модель включает обучение фасилитаторов. Сессии могут проводиться в однодневном формате или в виде более коротких сессий, таких как большие раунды.

Профессиональные организации

Ассоциация медсестер хосписов и паллиативной помощи (HPNA)
Миссия HPNA заключается в развитии квалифицированной помощи при тяжелых заболеваниях. HPNA — это профессиональная организация медсестер паллиативной помощи и медсестер хосписа. HPNA обеспечивает обучение и сертификацию медсестер всех уровней, включая зарегистрированных медсестер с передовой практикой (APRN), зарегистрированных медсестер (RN), RN Pediatrics и т. д. HPNA имеет множество групп по интересам (SIG) с дискуссионными онлайн-группами. Организация также разработала ряд заявлений с изложением позиции для руководства профессиональной практикой. Совместно с Американской академией хосписной и паллиативной медицины (AAHPM) HPNA проводит ежегодную ассамблею для профессионалов.

Американская академия хосписной и паллиативной медицины (AAHPM)
AAHPM — это профессиональная организация врачей хосписов, врачей паллиативной медицины и других медицинских работников (медсестер, социальных работников, капелланов и т. д.) в этих областях. Их цель — улучшить уход за пациентами, живущими с тяжелыми заболеваниями. AAHPM обеспечивает сертификацию врачей паллиативной медицины, а также медицинских директоров хосписов. AAHPM предоставляет множество возможностей для обучения, дискуссионных онлайн-групп, групп по интересам и сертификации. С HPNA AAHPM проводит ежегодную ассамблею для профессионалов.

Центр развития паллиативной помощи (CAPC)
CAPC — многопрофильная организация, поддерживающая практику, исследования и образование. Больницы могут стать членскими организациями, и все сотрудники этих организаций имеют широкий доступ к непрерывному обучению и другим ресурсам. Даже лица, не являющиеся членами, имеют доступ к бесчисленным ресурсам CAPC.

Национальная организация хосписной и паллиативной помощи (NHPCO)
NHPCO — одна из старейших правозащитных организаций в области хосписной и паллиативной помощи. Их внимание сосредоточено в первую очередь на уходе за пациентами с неизлечимыми заболеваниями и их семьями. Они разработали Стандарты практики и имеют несколько заявлений о позиции.

Центр Шварца
Центр Шварца — еще одна организация, целью которой является улучшение ухода за умирающими пациентами. Одним из их самых известных мероприятий являются раунды Центра Шварца, которые задуманы как регулярный форум для лиц, осуществляющих уход, для обсуждения проблем ухода за пациентами и их семьями. Раунды Центра Шварца в настоящее время проводятся примерно в 550 центрах в США, Великобритании и Канаде.

Хоспис

Хоспис — это модель ухода за людьми в конце жизни. В частности, хосписный уход подходит для людей с прогнозом на шесть месяцев или меньше. Хоспис чрезвычайно недоиспользуется: около 50% пациентов имеют продолжительность пребывания в больнице менее 18 дней, в отличие от примерно 180 дней хосписа. Неверные представления о хосписе распространены. Распространенным заблуждением является то, что хоспис — это место («Она идет в хоспис»), а не модель ухода. Больше 90% хосписной помощи осуществляется на дому у пациентов.

Центры услуг Medicare и Medicaid
Этот ресурс, разъясняющий принципы работы хосписа, полезен для пациентов, их семей и поставщиков медицинских услуг.

Elder Law Answers
Этот ресурс из Elder Law Answer используется для того, чтобы сделать программу Medicare Hospice Benefit более понятной.

Всеобщее медицинское обслуживание (ВОУЗ)

Для оказания этих услуг требуются адекватные и компетентные работники здравоохранения и ухода с оптимальным сочетанием навыков на уровне учреждения, работы с населением и на уровне сообщества, которые справедливо распределены, имеют адекватную поддержку и пользуются достойным трудом. Стратегии ВОУЗ предоставить\r\n каждому доступ к услугам, направленным на устранение наиболее серьезных причин болезней и смертей, и гарантировать, что качество этих услуг будет достаточно хорошим для улучшения здоровья людей, которые их получают.

Защита людей от финансовых последствий оплаты медицинских услуг из собственного кармана снижает риск того, что люди будут ввергнуты в нищету из-за того, что неожиданная болезнь потребует от них расходования своих сбережений, продажи активов или\r\n заимствования – разрушая свое будущее, а часто и будущее своих детей.

Достижение ВОУЗ является одной из целей, поставленных странами мира при принятии ЦУР в 2015 году. Страны подтвердили это обязательство на заседании высокого уровня Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций по ВОУЗ в 2019 году.. Страны, которые продвигаются к всеобщему медицинскому обслуживанию,\r\n добьются прогресса в достижении других задач, связанных со здоровьем, и в достижении других целей. Хорошее здоровье позволяет детям учиться, а взрослым зарабатывать, помогает людям вырваться из бедности и обеспечивает основу для долгосрочного экономического развития.

ВОЗ вносит свой вклад в достижение цели Тринадцатой общей программы работы на 2025 г., предусматривающей, что ВОУЗ получит еще 1 миллиард человек, а также вносит свой вклад в достижение еще 2 миллиардов целей, направленных на то, чтобы еще 1 миллиард человек был лучше защищен от чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения\r\n и еще 1 миллиард человек люди наслаждаются лучшим здоровьем и благополучием. Он также способствует выполнению миссии ВОЗ в отношении права на наивысший достижимый уровень здоровья, здоровья для всех и ЦУР.

Как страны могут добиться прогресса на пути к ВОУЗ?

Многие страны уже добиваются прогресса в обеспечении всеобщего медицинского обслуживания, хотя повсеместно пандемия COVID-19 повлияла на доступность и способность систем здравоохранения бесперебойно предоставлять медицинские услуги. Все страны могут принять меры для более быстрого перехода\r\n к ВОУЗ, несмотря на неудачи, вызванные пандемией COVID-19, или для сохранения уже достигнутых успехов. В странах, где услуги здравоохранения традиционно были доступны и недороги, правительствам становится все труднее реагировать на постоянно растущие потребности населения в области здравоохранения и растущие расходы на услуги здравоохранения.

Переход к всеобщему медицинскому обслуживанию требует укрепления систем здравоохранения во всех странах. Надежные финансовые структуры имеют ключевое значение. Когда людям приходится оплачивать большую часть расходов на медицинские услуги из собственного кармана, бедные часто не могут получить многие из необходимых им услуг, и даже богатые могут столкнуться с финансовыми трудностями в случае тяжелое или длительное заболевание. Объединение средств из обязательных источников финансирования (таких как государственные налоговые поступления) может распределить финансовые риски заболеваний среди населения.

Улучшение охвата услугами здравоохранения и результатов в отношении здоровья зависит от наличия, доступности и способности работников здравоохранения и ухода оказывать качественную интегрированную помощь, ориентированную на нужды людей. Пандемия COVID-19 ярко продемонстрировала неоценимую\r\n роль работников здравоохранения и ухода и важность расширения инвестиций в эту область. Для удовлетворения потребностей в кадрах здравоохранения в рамках ЦУР и задач ВОУЗ к 2030 г. потребуется более 18 миллионов дополнительных работников здравоохранения. Дефицит предложения и спроса на работников здравоохранения сосредоточен в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего. . Прогнозируется, что к 2030 году растущий спрос на работников здравоохранения добавит в мировую экономику около 40 миллионов рабочих мест в секторе здравоохранения. Требуются инвестиции\r\n как из государственного, так и из частного секторов в образование работников здравоохранения, а также в создание и заполнение финансируемых должностей в секторе здравоохранения и экономике здравоохранения. COVID-19пандемия, которая изначально несоразмерно затронула кадры здравоохранения, высветила необходимость защиты медицинских работников и работников по уходу, уделения первоочередного внимания инвестициям в их образование и занятость, а также использованию партнерских отношений для обеспечения им достойных условий труда.

UHC подчеркивает не только какие  услуги покрываются, но и то, как они финансируются, управляются и предоставляются. Необходим фундаментальный сдвиг в предоставлении услуг, чтобы услуги были интегрированы и ориентированы на потребности\r\n людей и сообществ. Это включает в себя переориентацию служб здравоохранения для обеспечения того, чтобы помощь оказывалась в наиболее подходящих условиях, с правильным балансом между амбулаторным и стационарным лечением и усилением координации помощи. Медицинские услуги,\r\n включая услуги традиционной и дополнительной медицины, организованные с учетом всесторонних потребностей и ожиданий людей и сообществ, помогут им играть более активную роль в своем здоровье и системе здравоохранения.

Инвестиции в качественную первичную медико-санитарную помощь станут краеугольным камнем для достижения ВОУЗ во всем мире.

Для достижения ВОУЗ требуется несколько подходов. Подход к первичной медико-санитарной помощи и подходы на протяжении всей жизни имеют решающее значение. Подход первичной медико-санитарной помощи фокусируется на организации и укреплении систем здравоохранения, чтобы люди могли получить доступ к услугам для своего здоровья и благополучия, исходя из своих потребностей и предпочтений, как можно раньше и в своей повседневной среде. ПМСП включает в себя три взаимосвязанных и синергетических компонента, в том числе: всесторонние интегрированные медицинские услуги, которые охватывают первичную медико-санитарную помощь\r\n, а также товары и функции общественного здравоохранения в качестве центральных компонентов; многосекторальная политика и действия, направленные на воздействие на предшествующие и более широкие детерминанты здоровья; а также вовлечение и расширение прав и возможностей отдельных лиц, семей и сообществ для расширения социального участия\r\n и повышения уровня самообслуживания и уверенности в себе в отношении здоровья. Применение подхода на протяжении всей жизни оптимизирует здоровье людей, удовлетворяя их потребности и максимально используя возможности на всех этапах жизни, чтобы они могли быть и делать то, что они оправданно ценят\r\n в любом возрасте, всегда руководствуясь принципами, которые продвигают права человека и гендерное равенство. .

Как показала пандемия COVID-19, странам необходимо быстро наращивать свои инвестиции в основные функции общественного здравоохранения — те основные функции общественного здравоохранения, которые требуют коллективных действий и могут финансироваться только правительствами или рискуют крупными\r\n рыночными сбоями. К ним относятся разработка политики на основе фактических данных, коммуникация, в том числе информирование о рисках и работа с населением, чтобы дать возможность отдельным лицам и семьям лучше управлять своим здоровьем, информационные системы, анализ данных и эпиднадзор,\r\n лабораторный потенциал для тестирования; регулирование качества продукции и здорового образа жизни, а также субсидирование институтов и программ общественного здравоохранения.

Можно ли измерить УВК?

Да. Мониторинг прогресса в обеспечении всеобщего медицинского обслуживания должен быть сосредоточен на двух вещах:

• Доля населения, имеющая доступ к основным качественным услугам здравоохранения (ЦУР 3.8.1) 3.8.2).

Измерение справедливости также имеет решающее значение для понимания того, кто остался позади — где и почему.

Совместно со Всемирным банком ВОЗ разработала основу для отслеживания прогресса в области ВОУЗ путем мониторинга обеих категорий, принимая во внимание как общий уровень, так и степень справедливости ВОУЗ, предлагая охват услугами и финансовую защиту\r\n для всех людей в составе населения, таких как бедняки или жители отдаленных сельских районов.

ВОЗ использует 16 основных медицинских услуг в 4 категориях в качестве показателей уровня и справедливости охвата в странах:

Репродуктивное здоровье, здоровье матерей, новорожденных и детей:

• планирование семьи
• дородовой уход и родовспоможение
• полная иммунизация детей
• обращение за медицинской помощью при пневмонии.

Инфекционные заболевания:

• лечение туберкулеза
• антиретровирусное лечение ВИЧ
  
• использование надкроватных сеток, обработанных инсектицидами, для профилактики малярии
• надлежащие санитарные условия.

Неинфекционные заболевания:

• профилактика и лечение повышенного кровяного давления
• профилактика и лечение повышенного уровня глюкозы в крови
• скрининг рака шейки матки
• табак (не)курение.

Возможности обслуживания и доступность:

• базовый доступ к больницам
• плотность медработников
• доступ к основным лекарственным средствам
• безопасность здоровья: соответствие международным медико-санитарным правилам.

Каждая страна уникальна, и каждая страна может сосредоточиться на разных областях или разработать свои собственные способы измерения прогресса на пути к ВОУЗ. Но есть также ценность в глобальном подходе, который использует стандартизированные меры, признанные на международном уровне, так что\r\n они сопоставимы между границами и во времени.

Роль ВОЗ

ВОУЗ прочно основан на Уставе ВОЗ 1948 г., в котором здоровье провозглашается одним из основных прав человека и обязуется обеспечивать максимально достижимый уровень здоровья для всех.

ВОЗ поддерживает страны в развитии их систем здравоохранения для продвижения и поддержания ВОУЗ, а также для мониторинга прогресса. Но ВОЗ не одинока: ВОЗ работает со многими разными партнерами в разных ситуациях и для разных целей, чтобы продвигать ВОУЗ во всем мире.

Некоторые партнерские отношения ВОЗ включают:

• UHC2030
• Alliance for Health Policy and Systems Research
• P4H Social Health Protection Network
• UHC Partnership
• Инициатива по эффективности первичной медико-санитарной помощи

25–26 октября 2018 г. ВОЗ в партнерстве с ЮНИСЕФ и Министерством здравоохранения Казахстана провела Глобальную конференцию по первичной медико-санитарной помощи, спустя 40 лет после принятия исторической Алматинской декларации. Ата. Министры, медицинские работники, ученые,\r\nпартнеры и гражданское общество собрались вместе, чтобы подтвердить приверженность первичной медико-санитарной помощи как краеугольному камню ВОУЗ в смелой новой Астанинской декларации. Декларация направлена ​​на возобновление политической приверженности первичной медико-санитарной помощи со стороны правительств, неправительственных организаций,\r\n профессиональных организаций, научных кругов и глобальных организаций здравоохранения и развития.

Все страны могут сделать больше для улучшения показателей здоровья и борьбы с бедностью за счет увеличения охвата услугами здравоохранения и сокращения обнищания, связанного с оплатой медицинских услуг.

«,»datePublished»:»2021-04-01T21:59:00. 0000000+00:00″,»image»:»https://cdn.who.int/media/images/default-source/emergencies /syrian-health-tragedy619ffe8c48b14360b93851d8885c5e60.jpg?sfvrsn=99b472db_38″,»издатель»:{«@type»:»Организация»,»name»:»Всемирная организация здравоохранения: ВОЗ»,»logo»:{«@type»: «ImageObject»,»url»:»https://www.who.int/Images/SchemaOrg/schemaOrgLogo.jpg»,»width»:250,»height»:60}},»dateModified»:»2021-04 -01T21:59:00.0000000+00:00″,»mainEntityOfPage»:»https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/universal-health-coverage-(uhc)»,»@context»:» http://schema.org»,»@type»:»Статья»};

AG Racine достигает 2,5 млн. Долл. США с Doordash за то, что он искажает, что советы по потребителям пойдут на водители доставки продуктов питания

24 ноября 2020 г.

Облегчение в размере 1,5 млн. Долл. США для водителей Doordash

Вашингтон. Генеральный прокурор Карл А. Расин сегодня объявил о мировом соглашении с DoorDash, Inc. , службой доставки еды, требуя от нее выплаты 2,5 млн долларов для устранения обвинений в том, что она ввела в заблуждение потребителей округа Колумбия и использовала чаевые, оставленные работникам, для увеличения прибыли компании. В ноябре 2019 г.иск Генеральная прокуратура (OAG) утверждала, что с 2017 по 2019 год DoorDash вводила потребителей в заблуждение, полагая, что их чаевые повысят заработную плату работников, хотя на самом деле чаевые использовались для субсидирования платежей DoorDash своим работникам. С тех пор DoorDash пересмотрела свою политику чаевых. В рамках мирового соглашения DoorDash выплатит 1,5 миллиона долларов в качестве помощи доставщикам, выплатит 750 000 долларов округу и пожертвует 250 000 долларов двум окружным благотворительным организациям. Компания также должна будет поддерживать модель оплаты, которая гарантирует, что все чаевые достаются работникам без снижения их базовой заработной платы, и она должна будет предоставлять четкую и легкодоступную информацию о своей политике и модели оплаты работникам и потребителям.

«Сегодняшнее урегулирование исправляет ошибку, которая обманула потребителей округа Колумбия и лишила рабочих денег, которые им должны были быть выплачены», сказал AG Racine. «Компании гиг-экономики предоставляют важные и нужные услуги, особенно во время пандемии. Однако закон применяется к этим компаниям так же, как и к их традиционным аналогам. Все предприятия округа должны предоставлять потребителям правдивую информацию и не могут лишать работников заработанных ими денег. Мы рады, что DoorDash изменила свою политику и с этим урегулированием взяла на себя ответственность за свои действия».

DoorDash, Inc. — служба доставки еды по требованию, базирующаяся в Сан-Франциско и работающая в более чем 4000 городах Северной Америки. Потребители размещают заказы через приложение компании, а работники «гиг-экономики» забирают их и доставляют потребителю. В округе есть десятки тысяч потребителей и сотрудников DoorDash, которые еженедельно запрашивают и выполняют тысячи заказов на доставку.

OAG подала иск против DoorDash в ноябре 2019 года, утверждая, что компания ввела потребителей в заблуждение относительно того, как чаевые влияют на оплату труда. В иске утверждалось, что DoorDash нарушила законы округа о защите прав потребителей, поощряя потребителей оставлять чаевые и заставляя их поверить в то, что они повышают заработную плату работникам службы доставки. Однако в соответствии с моделью обманных платежей, действовавшей с июля 2017 г. по сентябрь 2019 г., DoorDash на самом деле использовала эти чаевые от потребителей для покрытия собственных платежей работникам, а не передавала их в качестве вознаграждения — это означает, что чем больше чаевых давали потребители, тем меньше DoorDash приходилось платить работникам самой.

Согласно условиям мирового соглашения, DoorDash будет обязана:

• Выплатить 1,5 миллиона долларов пострадавшим работникам: DoorDash выплатит 1,5 миллиона долларов работникам, которые доставляли товары потребителям в округе Колумбия, в то время как компания вводила в заблуждение политику чаевых. был на месте.
   
• Выплата округу 750 000 долларов: Платеж компании частично покроет расходы округа на расследование и судебное разбирательство по этому делу.
   
• Выплата 250 000 долларов окружным благотворительным организациям: DoorDash пожертвует 125 000 долларов США организации N Street Village, которая поддерживает бездомных и малообеспеченных женщин, а также 125 000 долларов США Hook Hall Helps/Restaurant Association Metropolitan Washington Worker Relief Fund, которая поддерживает работников ресторанов, пострадавших от стихийного бедствия. COVID-19пандемия.
   
• Обеспечение того, чтобы чаевые направлялись непосредственно работникам: DoorDash будет поддерживать модель оплаты работников, которая гарантирует, что все потребительские чаевые распределяются между работниками и что чаевые потребителя не влияют на базовую сумму, выплачиваемую DoorDash работникам.
   
• Предоставлять потребителям и работникам четкую и легкодоступную информацию: Компания должна четко информировать потребителей и работников о том, как оплачиваются работники, и должна раскрывать любые будущие изменения в их методах чаевых или общей модели оплаты.